导读
国内外大量研究证实，高血压是卒中最重要的危险因素，有效控制血压，可减少卒中的发生和复发。在2019年6月举办的中国慢病管理大会上，来自北京天坛医院神经病学中心的马锐华教授以“缺血性脑卒中患者的血压管理策略”为主题进行了精彩报告。
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缺血性卒中患者降压治疗的必要性
高血压管理与脑卒中的二级预防关系密切。PATS、PROGRESS等多项研究证实，对卒中患者进行降压治疗，可显著减少卒中的复发和血管事件的发生。
JNC8高血压指南、2018ESH高血压指南等国际最新指南也强调，高血压治疗的主要目的是达到并维持血压目标值，降压药物带来的获益主要是血压降低本身。因此，对于缺血性卒中患者进行降压治疗很有必要。
降压的目标值
1. 有卒中病史高血压患者的血压控制目标：一般为140/90mmHg
2018年ESH高血压指南推荐：急性缺血卒中后＞3天仍有高血压≥140/90mmHg的稳定患者，应当考虑启动或重新启用降压药物；
2104年中国缺血性卒中二级预防指南推荐：颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-99%）导致的缺血性卒中，推荐血压＜140/90mmHg；
美国卒中二级预防指南推荐：数天后未经治疗时血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗。
2. 美国缺血性卒中二级预防2014指南关于高血压的主要推荐（修订后）意见
既往未接受降压治疗，发病后数日Bp持续≥140/90mmHg，应启动降压（I，B）；Bp＜140/90mmHg者，降压获益不明确（IIb，C）；
既往高血压并接受降压治疗者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（I，A）；
降压目标值尚不明确，应个体化，但一般可将血压控制＜140/90mmHg（IIa，B）。近期腔隙性卒中者，SBP控制在130mmHg可能是最合理的（IIb，B）；
颅内大动脉狭窄（50%-99%）导致的卒中或TIA患者，推荐SBP＜140/90mmHg和高强度他汀治疗（I，B）。
3. 相关研究
卒中二级预防PROGRESS研究发现，不同血压水平从降压治疗中的获益不同（图1）；
图1 不同血压水平从降压治疗中的获益分布
一项发表于Stroke杂志的研究，分析了3个研究中的8328例患者，得出脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平之间的关系（图2）；
图2 脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平
SPS3研究探索了腔隙性梗死患者的降压目标值。该研究入组了3020例既往半年内发生腔隙性脑梗死患者，随机分为标准降压组（130-149mmHg）和强化降压组（＜130mmHg），研究主要重点为卒中复发，次要终点为主要血管时间、认知减退和死亡。研究平均随访3.7年。结果显示，低目标值血压（SBP＜130mmHg）减少卒中复发率达19%，显著减少了63%的出血性卒中风险。
何时启动降压？
1. 急性期VS慢性期降压指南推荐差异巨大
1）2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐：
缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况；
血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
2）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南推荐：
既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗；既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗；
降压治疗减少脑卒中发病风险的获益主要来自于降压本身。应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者三方面因素。
2. 卒中患者急性期降压
1）卒中患者急性期的血压特点
约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压升高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态及病前存在高血压等；
多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。
2）相关研究
最大规模的国际双盲随机对照研究——SCAST研究，对如何合理地处理卒中急性期的高血压进行了探讨。该研究入选了来自9个北欧国家146家医疗中心的2029例受试者，随机分为坎地沙坦组（1000例）和安慰剂组（1004例），研究终点为6个月内发生血管性死亡、心肌梗死或卒中和6个月时的脑功能结局。研究最终发现，伴高血压的急性卒中患者应用坎地沙坦降压治疗可能不能获益，甚至可能对其产生不利影响。
一项荟萃分析纳入了2014年5月前26项临床研究，共计17011名（8497名阳性药物治疗和8514名安慰剂/对照组药物治疗）卒中急性期患者，讨论急性期血压干预的临床疗效。降压一级中终点为每个临床研究结束时（卒中发生至少1个月后）的复合死亡或致残/依赖性。干预时间分为：极急性期（≤4h）及入院前，超急性期（≤6h）及院中，急性期（≤48h）和亚急性期（≤168h）。结果发现，急性期降压并不能改善预后。
INWEST研究、SCAST研究及VENTURE研究分别证实大幅降压、适度降压及轻度降压都可能不存在获益。也就是说，急性期不宜积极降压。
3. 二级预防降压治疗何时启动？
平衡急性期降压的风险和二级预防降压的获益：把握降压时机是关键（图3）。
图3 从指南变迁看降压治疗启动时机
1）相关研究（图4）
图4 临床研究涉及降压的时间节点
INWEST研究是一项纳入295例急性缺血性卒中（IS）患者的随机双盲对照试验。研究结果显示，对IS患者24h内进行积极降压，其神经功能和日常功能无获益，高剂量降压风险更高；
SCAST研究是一项纳入2029例急性卒中患者的随机双盲对照试验。该研究发现，对卒中患者30h内谨慎降压，复合血管事件和功能性结局不存在获益；
VENTURE研究是一项纳入393例缺血性卒中急性期患者的多中心、前瞻、随机、开放标签、盲法终点研究。研究结果显示，对IS患者在24-48h内进行小幅降压，死亡/依赖性、复合血管事件等都不存在获益；
CATIS研究是一项纳入4071例48h发病未溶栓的缺血性卒中患者的单盲、盲法终点的随机试验。该研究发现，IS患者24-48h降压可能减少3个月时的全因死亡及严重残疾风险；
ENOS研究是一项纳入4011例发病48h内缺血性或出血性卒中伴血压升高的患者的随机、单盲、盲法终点、部分析因、随机对照试验。该研究结果显示，卒中患者6h内降压可能改善90天功能性结局；
PROGRESS研究是一项纳入6105名卒中/TIA患者的随机、双盲、对照试验。该研究发现，平均8个月启动降压治疗，可显著减少卒中复发及严重血管事件的发生；
ENOS研究和SCAST研究共同指出：IS及ICH患者6h内降压可改善90天时的功能性结局，谨慎降压可减少6个月后的复合血管事件的发生风险。
2）二级预防开始时间节点（图5）
图5 二级预防开始时间节点存在分歧
晚于24/48h可启动降压
二级预防降压不应早于24h，24-48h间降压仍可能存在风险；6-24h内积极或谨慎降压均可能不存在获益，需尽量避免。
不同研究间24-48h降压效果存在差异，但二级预防阳性研究均不早于4w。2d-4w间的降压治疗仍需更多临床证据支持，但当血液动力学特征较为稳定时，建议可及早启动降压。
一些特殊人群可能需要尽早启动降压治疗（表1）
表1 溶栓剂血压过高患者：指南推荐的及早干预人群
CATIS研究和ENOS研究均显示，重症患者较早启动二级预防降压治疗可能存在获益。
4. 急性期的降压药物选择
推荐使用：需要时可选用静脉药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），并严密观察血压变化；
谨慎使用：缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理，避免使用引起血压急剧下降的药物。
5. 二级预防的血压管理：应基于高血压治疗的常规降压药物进行选择
1）利尿剂：AHA/ASA卒中二级预防指南推荐的降压药物
基于PATS和PROGRESS研究，利尿剂是唯一具有大规模卒中二级预防临床证据的降压药物。另外，2014AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者卒中二级预防指南推荐，现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I，A）。
2）卒中预防中，个别药物可能存在额外获益
ARB类：可对抗大动脉粥样硬化，逆转IMT（颈总动脉内膜中层厚度），减少金属蛋白酶表达，抑制纤维帽降解稳定斑块；
CCB类：可降低氧化LDL水平，减少动脉粥样硬化组织，抑制高血压患者的丙二醛产生。
3）一项纳入1995-2002年间42项临床研究共计192478名患者的荟萃分析，通过严重心血管疾病和全因死亡评价使用低剂量利尿剂（D）、β受体阻滞剂（B-B）、ACEI、CCB、ARB和α受体阻滞剂（A-B）一线降压药物的安全性和有效性。结果发现，常规降压药物使用均可降低卒中风险，ARB、CCB和利尿剂呈现相对更强的作用。
小结
急性期降压和二级预防降压存在不同的结局，为了平衡急性期降压的风险和二级预防降压的获益，把握降压时机尤为重要：
（1）6小时内积极降压可能存在一定获益；
（2）6-24小时间降压可能不存在获益，需避免这一时间降压；
（3） 24-48小时间降压，不同研究存在分歧；
（4）48小时-4周内降压仍需更多临床研究数据，当患者状况稳定时，尤其是在48小时后，可考虑尽早启动降压；
（5）4周后降压存在获益，可强化降压至目标值140/90mmHg。
急性期及二级预防的药物选择存在差异。与急性期不同，除直接来源于降压的获益外，不同的作用机制可能带来额外获益。利尿剂、ARB、CCB等常规降压药物均可用于卒中二级预防的血压管理。
文章来源: https://twgreatdaily.com/zh-hans/0NFNMGwB8g2yegNDpN09.html