获得性RET融合在EGFR抑制剂治疗耐药的EGFR突变非小细胞肺癌（NSCLC）中有报道。然而，尚未有已发表的关于RET融合介导的奥希替尼耐药的EGFR突变肺癌患者接受奥希替尼和塞普替尼联合治疗的多中心队列研究。对五个国家前瞻性拓展性应用临床试验（NCT03906331）和单个患者同情用药项目中接受塞普替尼联合奥希替尼的患者进行了综合分析。所有患者均为EGFR突变晚期NSCLC，奥希替尼治疗后，组织或血浆检出RET融合。收集了临床病理和生存数据。14例EGFR突变和RET融合阳性肺癌患者既往奥希替尼治疗进展，接受奥希替尼和塞普替尼联合治疗。较多的患者携带EGFR外显子19缺失（±T790M，86%）和非KIF5B融合（CCDC6-RET 50%，NCOA4-RET 36%）。奥希替尼80 mg每日和塞普替尼80 mg每日2次是最常用的给药剂量。缓解率、疾病控制率和中位治疗持续时间分别为50% [95%置信区间（CI），25%-75%，n = 12]、83%（95% CI，55%-95%）和7.9个月（范围，0.8-25+）。耐药机制较为复杂，涉及EGFR靶内（EGFR C797S）、RET靶内（RET G810S）和脱靶（EML4-ALK/STRN-ALK，KRAS G12S，BRAF V600E）机制，RET融合消失，或多克隆机制。对于获得性RET融合作为EGFR抑制剂耐药机制的EGFR突变NSCLC患者，在奥希替尼的基础上加用塞普替尼是可行且安全的，可带来临床获益，支持该联合疗法的前瞻性研究。
研究背景
探索不常见耐药机制的可治疗性是临床上一项未满足的需求。不幸的是，耐药机制机制越罕见，相关研究可能越少。尽管有病例报道验证了靶向耐药机制的策略潜在有效的概念，但由于相关报道较少，不能代表总体人群的疗效，尽管这类患者较少。
EGFR激活突变见于15%–20%的转移性肺腺癌。目前三代EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）奥希替尼是初治转移性EGFR突变肺癌患者的标准治疗方案。与一二代TKI不同，奥希替尼获得性耐药机制更加多样，包括继发性驱动基因突变和融合以及组织学转化。这些获得性耐药机制的罕见性和异质性使得开展前瞻性研究更具挑战性。
获得性重排包括RET融合。大约1%-2%的肺腺癌报告了RET激活融合作为新发致癌驱动因素，预测RET TKI治疗疗效。两种选择性RET抑制剂，塞普替尼和普拉替尼，已获得FDA批准用于治疗RET融合阳性肺癌。据报道，一线塞普替尼治疗患者的缓解率为84%，中位无进展生存期（PFS）为22个月。
在奥希替尼治疗后继发RET融合的EGFR突变肺癌中，一两名患者的小系列研究表明EGFR和RET TKI联合治疗有效。一项研究显示，5%（n = 2/41）的EGFR突变患者奥希替尼耐药后检出CCDC6-RET融合，这2名患者均接受奥希替尼和普拉替尼联合治疗，获得影像学缓解。尽管这些患者治疗疗效较好，但联合用药的临床获益可能性尚未在大型研究中得到验证。
本研究探索了奥希替尼联合塞普替尼治疗在RET融合介导的奥希替尼耐药患者中的疗效和安全性，这些患者参加了前瞻性拓展性应用临床试验（NCT03906331）或单个患者同情用药项目。这是迄今为止这方面最大的研究。此外，本研究首次描述了该联合治疗进展患者的耐药机制，揭示了在EGFR和RET抑制剂联合治疗的压力下，肿瘤克隆竞争的潜在影响。
研究结果
临床病理特征
本研究纳入了14例接受奥希替尼联合塞普替尼治疗的患者，来自五个国家七个地点。该联合治疗是在以下情况下使用的：（1）前瞻性多中心拓展性应用临床试验（NCT03906331）或（2）卫生机构批准的单个患者同情用药项目。患者来自美国（n = 10），德国（n = 1），以色列（n = 1），印度（n = 1）和台湾（n = 1）的中心。
所有患者均经病理证实诊断为EGFR突变晚期肺癌，奥希替尼治疗进展，检出RET融合（表1）。中位年龄为61岁（范围为33-78岁）。71%的患者从未吸烟，29%的患者有烟草使用史。50%的患者为男性。所有患者均为IV期非小细胞肺癌，腺癌是最常见的（93%）组织学类型。
表1. 临床病理和分子特征（n=14）
既往接受了中位2线（范围，1-5）全身（靶向或细胞毒性药物）治疗。既往接受了中位2线（范围，1-3）EGFR TKI治疗。最多的患者入组前接受的上一种治疗是奥希替尼（86%，n = 12；3/12例接受奥希替尼联合卡博替尼，阿来替尼或司美替尼），其次是化疗（14%，n = 2；1例接受卡铂和白蛋白结合型紫杉醇，1例接受卡铂、培美曲塞、纳武利尤单抗和维利帕尼）。
分子特征
奥希替尼继发耐药患者分子检测显示，纳入本研究的患者均存在RET融合。8例患者（57%）使用肿瘤组织进行了NGS检测，6例患者使用血浆游离DNA（cfDNA）。除1例患者（血浆cfDNA未同时检出初始EGFR突变）外，所有患者均同时检出RET融合和EGFR突变。
大多数肿瘤（86%，n = 12）携带EGFR外显子19缺失（其中4例伴有EGFR T790M突变）。其余肿瘤（n = 2）同时携带EGFR L858R和EGFR T790M突变，其中1例还同时携带EGFR L747S突变。检出的RET融合主要为非KIF5B融合：CCDC6-RET（43%，n = 6），NCOA4-RET（36%，n = 5），KIF5B-RET（14%，n = 2）和RUFY2-RET（7%，n = 1）。
所有患者均在奥希替尼治疗期间发现获得性RET融合。已知64%（9例）的患者在奥希替尼治疗前接受了额外的一二代EGFR TKI靶向治疗（如厄洛替尼、阿法替尼）。在9例已知接受过一二代EGFR TKI治疗的患者中，6例在入组时检出EGFR T790M突变。1例患者在疾病进展前参加临床试验接受了奥希替尼和在研MEK抑制剂联合治疗。
剂量
选择起始剂量时考虑了单药药代动力学和潜在的重叠毒性，最常用的剂量为：奥希替尼80mg每日和塞普替尼80 mg每日2次。尽管塞普替尼获批剂量为160mg每日2次，但一半的剂量可达到较高的RET靶向覆盖率，与更高剂量（120mg每日2次，160mg每日2次）的活性相当。值得注意的是，大多数（79%，n = 11）患者在治疗期间成功维持该剂量或更高剂量（2例患者联合治疗进展后增加奥希替尼或塞普替尼的剂量）。
安全性
所有14例患者均可进行安全性分析。同情用药试验不强制要求报告不良事件，但要求报告剂量调整和严重不良事件。大多数不良事件为低级别不良事件，与治疗无关，但鉴于低级别不良事件报告的自愿性质，预计实际发生率会更高。报告的治疗相关不良事件与既往研究报告的奥希替尼或塞普替尼安全性一致，包括皮疹、甲沟炎、高血压、口干、转氨酶升高、QTc间期延长和过敏。5例患者报告了严重的不良事件，都与治疗无关。
14%（n = 2）的患者报告了剂量降低。1例患者QTc间期延长，需要减少奥希替尼剂量（80降至40mg每日）。另1例患者出现过敏反应（皮疹、发烧、中性粒细胞减少症/白细胞减少症，后来解决），需要减少塞普替尼剂量（80降至40mg，每日2次）。值得注意的是，该患者先前接受过阿替利珠单抗联合治疗，直到联合治疗开始前约4个月才停止。只有1例患者（7%）因治疗相关毒性（2级肺炎）而停止治疗。1例患者死于无关的肺炎。
疗效
13/14例患者疗效可评估（12例有可测量病灶），第14例患者发生无关的口咽念珠菌病，18天（0.6个月）后停止治疗，被认为无法评估。6/12例有可测量病灶的患者达到部分缓解（50%；95% CI，25%-75%），其中1例未经证实。4/12例患者（33%）疾病稳定，2/12例患者（17%）疾病进展。疾病控制率为83%（95% CI，55%-95%）。1例部分缓解未经证实的患者最初扫描时靶病灶缩小80%，随后，治疗3个月时，非靶病灶进展。
11例患者基线和至少一次随后扫描中有可测量病灶，图1A为联合治疗最佳反应瀑布图（根据RECIST 1.1）。1例有可测量病灶的患者未包括，因为该患者在重复影像学评估之前已停止治疗。中位反应深度（靶病灶最佳变化百分比）为35%。
图1. 奥希替尼和塞普替尼联合治疗疗效。A 靶病灶奥希替尼和塞普替尼联合治疗最佳反应瀑布图；B 奥希替尼和塞普替尼联合治疗持续时间泳池分布图
图1B展示了所有13例可评估患者奥希替尼和塞普替尼联合治疗持续时间的泳池分布图。值得注意的是，没有可测量病灶的患者也取得临床获益，数据截止时为接受联合治疗的第16个月，非靶病灶负荷正在减少。可评估患者（n=13）的中位治疗持续时间为7.9个月（95% CI，3.5–NR）。在获得缓解（n = 6）的患者中，中位治疗持续时间为10.6个月（95% CI，7.9-NR）。
在疗效可评估的患者中，除1例患者外，其他所有患者在参加试验前接受的上一种治疗是含奥希替尼的方案。1例患者在奥希替尼治疗后间隔几年开始该联合治疗。该患者没有可测量病灶，未纳入缓解率计算中，但取得了上述临床获益。如果将该患者排除在分析之外，中位治疗持续时间为7.4个月（95% CI，3.5-NR）。
在联合治疗最初未进展的可评估患者中，70%（n=7/10）的患者疾病控制持久，超过6个月。缓解持续时间最长的患者第25个月时仍维持疗效。值得注意的是，在既往接受奥希替尼联合治疗（MEK或多激酶RET抑制剂）的3例患者中，2例患者奥希替尼和塞普替尼联合治疗持续时间超过6个月（图1B）。探索性分析显示，组织与血浆cfDNA NGS确定的RET融合患者的中位缓解持续时间没有显著差异。数据截止时，5例患者仍在接受治疗，1例患者因毒性（肺炎）而停止治疗，8例患者因疾病进展而停止治疗。
耐药
分析了奥希替尼加塞普替尼联合治疗前和进展后样本，探索了获得性耐药机制（图2A）。在该联合治疗进展的8例患者中，6例患者有治疗前后配对样本，其中5例患者（83%）发现了一种或以上推定的耐药机制。测序样本类型（血浆/肿瘤）如图2B所示。
图2. 奥希替尼和塞普替尼联合治疗耐药机制。A 有治疗前后配对样本的进展患者肿瘤组织或血浆NGS显示的继发性耐药突变；B 奥希替尼（O）和塞普替尼（S）联合治疗前和进展后血浆（P）或组织（T）样本检出的突变
4/6例患者（67%）观察到阻碍药物与EGFR或RET激酶蛋白空间结合的耐药突变。关于EGFR靶内耐药，1例患者继发EGFR C797S。另外1例患者继发EGFR T790M和C797S，尚不清楚该患者之前是否存在T790M突变，先前测序未发现该突变。关于RET靶内耐药，2例患者检出守门人突变（RET V804M/E），另外1例患者检出溶剂前沿突变（RET G810S）。有趣的是，其中1例患者同时存在EGFR和RET靶内耐药机制（图3A）。
图3. 肿瘤演变。A，62岁转移性肺腺癌男性患者（图2中的患者6）携带EGFR外显子19缺失突变，接受奥希替尼加在研MEK抑制剂（MEKi）治疗，获得持续14个月的缓解，随后进展，网膜转移灶活检显示新发CCDC6–RET融合。接受奥希替尼加塞普替尼联合治疗，达到部分缓解，持续11个月，随后疾病进展，对新的网膜病灶活检样本进行NGS检测，发现新的EGFR C797S突变，但未发现先前的RET融合。相比之下，cfDNA除了检出EGFR C797S突变和已知的CCDC6-RET融合外，还检出新的RET G810S溶剂前沿突变。患者随后接受了含铂双药化疗，并对治疗有反应。B，46岁转移性肺腺癌女性患者（图2中的患者7）携带BRCA2胚系突变和EGFR外显子19缺失，接受奥希替尼治疗37个月。进展后的cfDNA检出新的NCOA4-RET融合。接受了奥希替尼加塞普替尼治疗，获得7.4个月的部分缓解后进展，重复血浆cfDNA检出已知的RET融合，新的RET V804E守门人突变和2个新的ALK融合（EML4-ALK和STRN-ALK）。
4/6例患者（67%）联合治疗进展后，入组时存在的RET融合消失（图2A）。其中3例患者进展后仅进行了血浆cfDNA基因检测，观察到CCDC6-RET（n = 2）或KIF5B-RET（n = 1）消失，未发现获得性RET突变，支持RET融合可能消失。到目前为止，第4例患者（4例患者中唯一1例同时分析了进展后肿瘤和血浆的患者）肿瘤活检显示CCDC6-RET消失，但血浆仍检出CCDC6-RET（以及获得性RET G810S突变；图2B）。
3/6例患者（50%）观察到涉及受体酪氨酸激酶或MAPK通路激活的脱靶耐药。其中2例患者检出热点突变：BRAF V600E（n = 1）和KRAS G12S（n = 1）。剩余1例患者继发非RET基因融合：2个不同的ALK融合（STRN-ALK和EML4-ALK，图3B），此外，最初的NCOA4-RET融合仍在存在。
最后，这些耐药机制通常共存（图3）。在有配对样本的可评估患者中，三分之一的患者靶内和脱靶耐药机制并存：RET V804E + EML4-ALK + STRN-ALK（n = 1） 和 RET V804M + KRAS G12S （n = 1）。1例患者同时存在EGFR和RET靶内耐药（EGFR C797S和RET G810S）。潜在的RET融合消失与靶内（EGFR C797S）和脱靶（BRAF V600E）机制共存。
讨 论
本多中心研究强调了综合分析前瞻性扩展性应用试验和同情用药项目的作用，可以获得具有少见基因特征的人群的治疗疗效、安全性和耐药数据。对前瞻性接受奥希替尼和塞普替尼治疗的EGFR突变伴RET融合阳性肺癌患者的分析揭示了临床益处。观察到缓解率为50%，疾病控制率为83%，中位治疗持续时间为7.9个月。值得注意的是，几例患者既往接受了奥希替尼和RET/MET抑制剂联合治疗。一些患者对治疗敏感性较高，持续了1至2年。这些数据证实了这种“双打击”特征的可治疗性。
奥希替尼和塞普替尼都是高选择性激酶抑制剂，可独立避免脱靶毒性。未报告与治疗相关的严重不良事件，该联合治疗耐受性较好，只有一名患者因毒性而停止治疗，与两种药物作为单一疗法副作用通常可耐受一致。导致剂量调整或停药的毒性同样与先前的报告一致，大多数患者接受了奥希替尼80mg每日和塞普替尼80mg每日2次的方案。未观察到意外的不良事件，即使在接受治疗时间最长的患者中也是如此。
重要的是，本研究首次分析了EGFR和RET抑制剂联合治疗的耐药机制。观察到不同的耐药机制。第一种是EGFR和/或RET依赖性机制，继发第二个位点耐药突变。先前研究表明，EGFR C797S突变与奥希替尼耐药有关，RET G810S溶剂前沿突变与塞普替尼耐药有关。RET V804M/E守门人突变可能与联合用药方案中塞普替尼剂量较低有关，预测全剂量（160mg每日2次）或许对守门人突变有效。第二种是RET融合消失，大多数情况下可能没有RET第二个位点突变。第三种为继发非EGFR/RET驱动基因变异，如热点突变或融合。尽管有EGFR/RET TKI耐药患者报告了获得性KRAS或BRAF突变，但值得注意的是，本研究首次报告了获得性ALK融合与EGFR突变及RET融合和守门人突变叠加。尽管观察到靶内和脱靶抗机制共存，但尚不清楚单个肿瘤细胞可以发生多少驱动基因变异，这些变异可能存在于竞争克隆中。支持这一点的是，最近一项研究描述了RET融合阳性肺癌患者经塞普替尼治疗，可能出现KRAS突变和RET野生型克隆。本研究队列规模较小，基线和获得性耐药性时进行的基因检测不同，可能会影响我们区分获得性基因变异与肿瘤异质性，或发现不常见的耐药机制的能力。
需要进一步探索奥希替尼和塞普替尼联合治疗后最佳后续治疗。获得性联合治疗耐药机制的异质性为后线靶向治疗选择带来了挑战。EGFR第二个位点（EGFR C797S）和RET第二个位点突变（RET G810X）需要使用下一代EGFR和RET TKI（例如，BLU-945用于EGFR C797S；LOXO-260或HM06用于RET G810X），尚未探索过其联合治疗疗效。此外，获得性脱靶和多克隆耐药机制提示需要更具有广泛活性的治疗选择，例如新兴的抗体-药物偶联物（ADC；例如，德帕瑞妥单抗）。这些ADC靶向肿瘤细胞表面的蛋白质，并且可以在具有复杂基因突变谱的癌症中保持活性。
本研究有几个局限。与前瞻性治疗试验相比，同情用药项目入组的患者群体更具异质性，且医生在药物剂量和疗效评估方面拥有更大的自由裁量权。没有强制要求报告不良反应，限制了对非剂量调整或停药不良事件的记录。前瞻性研究需要更明确该联合方案的有效性和安全性。与此同时，研究界和监管机构应考虑开发标准化方法来收集这类汇总和有限数据集的信息，以避免本研究的局限性。
总之，本研究综合分析了对于RET融合介导的奥希替尼耐药的EGFR突变肺癌，奥希替尼和塞普替尼联合治疗的潜在临床获益和耐药机制。本研究结果为探索联合疗法用于EGFR突变、RET融合阳性或类似耐药状态的癌症提供了一个模型。正在进行的多臂ORCHARD研究（NCT03944772）设计了奥希替尼和塞普替尼联合治疗队列，该试验将进一步评估该个体化联合方案的安全性和有效性。理想的情况是未来积累足够的证据，支持该治疗策略纳入临床指南，并获得一个或多个监管机构批准。
参考文献：
Rotow J, Patel JD, Hanley MP, Yu H, Awad M, Goldman JW, Nechushtan H, Scheffler M, Kuo CS, Rajappa S, Harada G, Clifford S, Santucci A, Silva L, Tupper R, Oxnard GR, Kherani J, Drilon A. Osimertinib and selpercatinib efficacy, safety, and resistance in a multicenter, prospectively treated cohort of EGFR-mutant and RET fusion-positive lung cancers. Clin Cancer Res. 2023 Mar 30:CCR-22-2189. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-22-2189. Epub ahead of print. PMID: 36996322.