作者：doctor_cancer
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一、放療前準備工作
(1) 血常規、生化、腫瘤標誌物（CEA、CA153、CA125等）。
(2) 胸壁CT、乳腺+腋窩+鎖骨上彩超、腹部彩超、心臟彩超；對於口服他莫昔芬的患者查子宮、卵巢彩超，口服芳香化酶抑制劑的患者查骨密度。
(3) 乳腺腫瘤具體位置、病理類型、腫瘤大小、淋巴結轉移情況、免疫組化（ER、PR、Her-2、Ki-67）。
二、乳腺癌保乳術後放療規範
1. 適應症
適用於所有接受保乳術的患者，包括浸潤性癌、早期浸潤癌和原位癌。
2. 放療與全身治療的時序配合
(1) 對無輔助化療指征患者的術後放療建議在術後8周內進行。
(2) 對接受輔助化療的患者，應在末次化療後2～4周內開始。
(3) 對於曲妥珠單抗治療的患者，只要在放療前心功能正常，就可以與放療同時使用。
(4) 對於內分泌治療與放療的時序配合沒有一致意見，可以在同期或放療後開展。
3.照射靶區
(1) 對行腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢為陰性的患者，或腋窩淋巴結轉移1～3個，但腋窩淋巴結清掃徹底(腋窩淋巴結檢出數≥10個)，且不含有其他復發的高危因素的患者，照射靶區只需包括患側乳腺。
(2) 對於腋窩淋巴結轉移≥4個，或腋窩淋巴結轉移1～3個，但含有其他高危復發因素(如年齡≤40歲，激素受體為陰性，淋巴結清掃不徹底或轉移比例＞20％，HER-2/neu過表達等)的患者，照射靶區需包括患側乳腺，鎖骨上、下淋巴結引流區。
(3) 對腋窩未做解剖或前哨淋巴結宏轉移而未做腋窩淋巴結清掃者，可根據各項預後因素綜合判斷腋窩淋巴結轉移機率，然後在全乳照射基礎上決定是否需要進行腋窩和鎖骨上、下區域的照射。
4.照射技術（IMRT）
乳腺CTV | 上界 | 下界 | 前界 | 後界 | 外側界 | 內側界 |
參考臨床乳房上界+第2肋骨 | 參考臨床乳房下界+參考對側乳腺CT圖像消失的層面 | 皮膚 | 不包括胸肌、胸壁肌肉及肋骨 | 參考臨床乳房外界+參考腋中線，除外背闊肌 | 肋骨胸骨交界處 |
5.處方劑量
PTV DT50Gy/25f，200cGy/f，5f/w，6Mv-X線。
患側肺：V20＜25%，Mean＜15Gy。
雙肺：V20＜20%。
心臟：V30＜10%，V40＜5%。
6.瘤床加量
手術瘤床放置金屬標記的患者，包括手術疤痕和金屬標記外放1～1.5 cm；未放置金屬標記的患者，直接在患者體表上勾畫，手術疤痕外放2～3cm。
(1) 對浸潤性癌、手術切緣陰性的患者，行乳腺瘤床補量10～16Gy/1～1.5周，2Gy/次/天。
(2) 對浸潤性癌、手術切緣陽性者，行乳腺瘤床補量16～20Gy/1.5～2周，2Gy/次/天。
(3) 原位癌患者一般無需瘤床補量。
三、乳腺癌改良根治術後放療規範
1. 適應症
(1) 原發腫瘤最大直徑≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。
(2) 腋窩淋巴結轉移≥4個。
(3) 1-3個腋窩淋巴結陽性者，根據復發轉移高危因素（年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結清掃數目不完整或比例大於20%、HER-2/neu過表達等）而定。
2.照射技術（常規二維技術）
鎖骨上、下野 | 上界為環甲膜水平； |
下界位於鎖骨頭下1cm，與胸壁野上界相接； | |
內界為胸骨切跡中點沿胸鎖乳突肌內緣向上； | |
外界與肱骨頭相接。 | |
胸壁切線野 | 上界與鎖骨上野銜接，如單純胸壁照射上界可達鎖骨頭下緣； |
下界為對側乳腺皮膚皺褶下方2cm； | |
內界為體中線； | |
外界為腋中線或腋後線，照射野需包全手術疤痕和皮瓣並包全引流口。 |
3.處方劑量
第一階段 | 鎖骨上下野PTV DT2400Gy/12f，200cGy/f，5f/w，12Mev-X電子線； |
胸壁野（覆蓋0.5cmBolus膜）PTV DT2400Gy/12f，200cGy/f，5f/w，6Mev-X電子線。 | |
第二階段 | 鎖骨上下野PTV DT2600Gy/13f，200cGy/f，5f/w，6Mv-X線； |
胸壁野（不覆蓋0.5cmBolus膜）PTV DT2600Gy/13f，200cGy/f，5f/w，6Mev-X電子線。 |
四、乳腺癌放療不良反應
放射性心血管損傷 | 包括放射性心包炎、放射性心肌病、放射性冠心病、放射性膜損傷、放射性傳導系統損傷等類型。 |
放射性肺損傷 | 主要症狀有乾咳、輕微或嚴重的呼吸困難、低熱等，嚴重者會出現呼吸功能不全。影像學表現為肺部出現與放射野一致的片狀模糊陰影，不受肺葉、肺段的限制。 |
皮膚損傷及乳房纖維化 | 主要表現為上皮的生髮層和皮下血管的變化。而血管損傷、微循環障礙則會引起組織細胞變性壞死，造成乳腺纖維化。 |
放射性臂叢神經損傷 | 主要是感覺改變、神經性疼痛、運動無力以及淋巴水腫。 |
上肢淋巴水腫 | 主要與腋窩淋巴結清掃有關，腋窩淋巴結清掃切斷了部分淋巴管，放療進一步引起細微的淋巴管狹窄、閉塞，且皮下組織發生纖維化，限制了淋巴液回流。 |
五、隨訪
時間 | 放療後1月；1-2年，每3-6個月複查1次；3-5年，每6個月複查一次；之後每年複查1次。 |
內容 | 血常規、生化、腫瘤標誌物（CEA、CA153、CA125等）、胸壁CT、乳腺+腋窩+鎖骨上彩超、腹部彩超。對於口服他莫昔芬的患者複查子宮、卵巢彩超，口服芳香化酶抑制劑的患者複查骨密度。 |
參考文獻
[1] 毛偉敏. 常見惡性腫瘤治療管理及技術規範[M]. 浙江大學出版社, 2010.
[2] 李. 腫瘤放射治療靶區勾畫與放射野設置[M]. 天津科技翻譯出版公司, 2014.
[3] 王綠化, 朱廣迎. 腫瘤放射治療學[M]. 人民衛生出版社, 2016.
[4] 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會. 中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範(2015版)[J]. 中國癌症雜誌, 2015, v.25;No.191(09):62-124.