英國《獨立報》今日報道，在英國國家醫療服務體系(NHS)歷史上最大的母嬰醜聞中，數十名嬰兒和母親死於一家醫院的病房內。
一份被泄露的內部報告顯示，在長達40年的時間裡，醫生、助產士和醫院老闆屢次失職，臨床瀆職行為仍未得到遏制。
報告特別提到了，1979年至2017年在什魯斯伯里和特爾福德醫院信託基金(SATH)至少導致42名嬰兒和3名母親死亡。
調查發現，超過50名兒童在出生時因缺氧而導致永久性腦損傷，另有47例護理不合格。
一位資深NHS體系內的消息人士向《獨立報》透露：「我認為你可以絕對自信地說，這是英國已知最大的產婦科醜聞。早期的調查結果顯示，有幾十起案例都是可以避免的死亡。」
目前，有600多起案件正在接受調查，仍有數百起案件有待觀察，預計相關死亡人數將增加。截至2018年底，獨立調查委員會仍在收到死亡和受傷報告。
2004年至2013年間，莫克姆貝醜聞(Morecambe Bayscandal)導致坎布里亞郡(Cumbria)弗內斯綜合醫院(Furness General Hospital)發生了11名嬰兒和1名母親死亡的事件。
在SATH的調查發現，由於後續調查不達標準，未能確保吸取教訓，臨床的問題一直未得到遏制，而死者家屬則受到「明顯缺乏仁慈和尊重」的待遇。
工作人員把已故嬰兒稱作「它」（it），或者把名字弄錯了，而許多悲傷的父母被告知他們的遭遇只是個例。
有一次，嬰兒的屍體甚至在長達幾周的屍檢中腐爛，以至於母親在下葬前無法最後一次見到孩子。
SATH報告顯示，早在2007年，監管機構就已經意識到了一些問題，醫療質量委員會的前身——醫療保健委員會強調了對受傷嬰兒的擔憂。
然而，報告得出結論稱，委員會有信心進行必要的改進，但這種信心是「錯誤的」。
今天的爆料源於斯坦頓-戴維斯(Stanton-Davies)一家的經歷。2009年3月，他們在SATH的分院失去了他們的小女兒凱特，原因是助產士未能監測她的病情，以及其他一系列失誤。
後來才發現，這個小女孩本不該來到人世，因為她的母親里安農·戴維斯(Rhiannon Davies)應該屬於高危妊娠。
在隨後長達十年的鬥爭中，他們決心確保吸取教訓，這促使他們展開了新的調查。
他們一開始只是為了確保凱特的死因調查，然後，當陪審團的調查確認他們的女兒的死亡是可以避免的，他們要求NHS重新檢查它是如何調查周圍的情況的。
隨後的審查發現，助產士前負責人凱西·史密斯存在系統性缺陷，還有其他助產士修改了病歷。
再之後，他們與第二名嬰兒皮帕·格里菲斯(Pippa Griffiths)的父母合作，給衛生部長傑里米·亨特(Jeremy Hunt)寫信，後者在2017年下令進行獨立調查。
起初，調查範圍僅限於該信託機構的23個家庭，但去年《健康服務雜誌》(Health Service Journal)曝光了數十起包括死亡在內的病例。
這項由助產士唐娜·奧克肯登領導的評估，隨後被衛生部長馬特·漢考克擴大，而信託基金的兩家醫院——皇家什魯斯伯里醫院和特爾福德的皇家公主醫院——也採取了特殊措施。
戴維斯說，報告中透露的調查結果顯示，信託基金長期無法從過去的錯誤中汲取教訓，她補充稱：「因我女兒的死亡表示譴責」，並說：「如何容忍這種情況這麼久？這太可怕了。」
《獨立報》向主持莫克姆貝醜聞調查的比爾·柯克普提供了一份文件的副本。後者表示，這份報告讀起來很「可怕」，而且與弗內斯總醫院(Furness General Hospital)的醜聞有「明顯的相似之處」。
他說：「我看過之後覺得很失望。莫克姆貝事件已經夠糟糕了，但兩年後其他地方又出現了類似的事情，這表明我們沒有吸取教訓。」
這兩個醫療組織的錯誤不是偶然，它們指出了一個潛在的系統性問題，這個問題可能潛伏在其他部門。至關重要的是，我們要認識到原因，以及我們可以為此做些什麼。有充分的證據表明，一些直截了當但影響深遠的措施將使所有產科單位受益，並大大降低再次發生類似大規模災難的可能性。」
在這份報告中，奧克肯登女士總結道，許多案例都是「知識、團隊合作和風險處理方法」的臨床失敗，以及醫院老闆未能調查錯誤、發現關鍵風險並與家屬進行適當溝通。
她寫道：「這些都是個人和家庭遭受的苦難和悲傷的真正記錄。」
「她們在產科護理方面的經驗本應被認為是她們一生中最有價值的經驗之一，但卻導致了悲劇的發生，這種悲劇至今仍有持久和深遠的影響。」
「由於這些家庭的積極參與，這項評估是英國國家醫療服務體系(NHS)迄今為止在單一服務中對嬰兒和產婦發病率和死亡率進行的最大評估之一。」
詹姆斯·蒂特姆博說，他的兒子約書亞於2008年因照顧不善而去世，他對案件的調查幫助很大。
他說:「更多的證據表明，NHS需要正視這樣一個事實，即產科服務存在系統性問題。」
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