急診科一如既往忙碌。
120車拉回來一個昏迷的病人，男性，67歲，跟車回來的是病人的老太婆，路上她一直哭哭啼啼，說命苦，前幾年自己的兒子腦出血死掉了，媳婦跑了，唯一的孫子前幾天打球又摔斷了腿，現在老爺子也出事了.....
沒有最慘，最有更慘。
人們都說急診科醫生冷酷無情，實在是見得太多了，如果每次都跟著家屬一起哭，那患者就更加沒有希望了。
急診科高年資醫生老馬迅速把病人推進搶救室，問出車的醫生到底什麼情況。出車的是相對年輕的趙醫生，他說患者1小時前突然就昏迷了，原因不明，現場查體沒有發現太多異常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，考慮到患者既往有高血壓病史，而且兒子是高血壓腦出血死掉的，這次老爺子也不能排除有腦出血或者腦梗死可能。
老馬嗯了一聲，說得儘快安排頭顱CT。然後示意趙醫生跟家屬溝通，簽字，等下拉去CT室。
幾個護士迅速圍了過來，迅速接上了心電監護，開通多一條靜脈血管通路。
路上測了血糖嗎？老馬問趙醫生。
測了，血糖正常的，患者既往沒有糖尿病病史，應該不是低血糖昏迷。趙醫生回答道。趙醫生也算是急診科老兵了，昏迷原因很多，低血糖、高血糖是其中一種，所以昏迷病人必須查血糖，這個自然知道。
血壓160/90mmHg，護士量出血壓，彙報老馬。
老馬嗯了一聲，靠近病人，重新給病人認真檢查了一遍。患者是淺昏迷，呼喚沒有睜眼沒有反應，但是疼痛刺激有痛苦表情。四肢肌張力基本還是正常的。看起來患者雙側額紋、鼻唇溝等基本還是對稱的，這點不大支持腦血管意外，因為腦出血、腦梗死的病人可能會有一側鼻唇溝變淺。如果患者還是清醒的，讓他吐舌頭看看，可能會有伸舌偏一邊，口角歪斜。
老馬迅速開出了醫囑，讓抽血完善相關檢查。急診昏迷的病人，原因太多，目前手頭上資料很少，暫時不知道患者為何會昏迷，所以常規的肝腎功能電解質血常規都必須做。
有沒有藥物中毒可能，老馬問趙醫生，問過家屬麼，患者平時有沒有常用什麼藥物，比如安眠藥等等。
趙醫生說沒有，家屬說患者平時很少吃藥，就吃一個降壓藥，硝苯地平緩釋片。
老馬大腦快速過了一遍，沒有鎮靜安眠藥物中毒，的確不像，一般鎮靜藥中毒導致的昏迷，檢查雙側瞳孔都會比較小的，就好像針尖一樣，但眼前這個病人瞳孔還有4mm左右，不支持。
也沒有酒精中毒昏迷可能，因為渾身上下沒有一點酒味，而且沒有酗酒史。
看來這個頭顱CT是必須要做的了。老馬說。
這邊患者老婆已經簽好字了，同意所有檢查，她很緊張，說老爺子有醫保的，花點錢無所謂，只要能治好就行。
老馬護送病人迅速轉運至CT室，頭顱胸部腹部CT一起掃了，這個檢查下來差不多要兩千塊了。老馬沒有絲毫猶豫，寧可多做一個檢查，萬一患者是腹部原因引起的昏迷，比如腎結石感染昏迷或者其他，漏掉就麻煩了。而且病重患者來做一次CT不容易，乾脆一起做了。
急診CT結果很快就出來。
沒有腦出血！老馬舒了一口氣。這是必須馬上排除的，因為患者既往有高血壓病史，突然陷入昏迷，必須排除。
胸部CT提示有點肺炎，不嚴重。
但是腹部CT發現一些異常，患者雙側腎臟是縮小的，這不正常。雙側腎臟縮小，意味著患者可能有慢性腎臟疾病。但患者老婆並沒有提到這個病史，可能是以前沒有發現。
剛好抽血結果出來了，血肌酐300μmol/L，腎功能是有問題的，可以解釋腎臟縮小情況。考慮到患者有高血壓病史，很可能是高血壓腎病引起的。
但是，患者為什麼會昏迷？仍然沒有答案。
病人老婆問老馬，到底什麼原因，老爺子昏迷了這麼久，不會有問題吧。
老馬說目前原因還不是很清楚，可能還要繼續完善檢查。
趙醫生忙完後，又過來看這個病人，此時心電圖、心肌酶結果都出來了，也不支持心肌梗死。要知道，有相當一部分心肌梗死的病人沒有明顯的胸痛，而是一來就是昏迷了，這部分心梗病人很容易誤診，所以常規心電圖是必須的，但眼前這個病人顯然不是心梗。
會是什麼原因呢，趙醫生問老馬。要不要請神經內科醫生過來看看。
老馬沉吟了一下，說目前仍不能排除急性腦梗死。顱腦CT能馬上看到有沒有腦出血，但是看不到有沒有腦梗死。
患者老婆剛好也在旁邊，聽到他們倆說話，忍不住插嘴問，既然CT看不到腦梗死，那就繼續檢查啊，我們有錢的，不用怕。她雙眼含著淚水，看得出是慌張了。
老馬解釋說，要看有沒有腦梗死，得靠頭顱MR檢查，但是大晚上的我們醫院沒有急診MRI，只有CT。而且MRI檢查要將近20分鐘，時間太長，風險很高，不安全。
那怎麼辦，患者老婆哭了出來。這麼一個年紀的老阿姨在老馬面前哭了，老馬的內心也不是鐵打的，只好柔聲安慰她，暫時不用太擔心，起碼病人現在血壓、呼吸還是好的，繼續觀察吧，我們請神經內科醫生過來看看再說。
神經內科醫生來了，查體後，說也不大支持急性腦梗死，沒有神經定位體徵啊。但也不能完全排除，建議24小時後複查頭顱CT或者直接做頭顱MRI。如果真有急性腦梗死，到那時候，顱腦CT就能看到變化了。
送走神經內科醫生後，老馬仔細再閱讀了一遍患者的化驗結果，血常規也出來了，白細胞計數偏高，這還不是要緊的，要命的是老馬發現患者的血小板計數異常低下，僅有25x10E9/L（正常值100-300x10E9/L）。
血小板跟人體的凝血機制有關，如果血小板低下，病人可能會出血的。
這麼低的血小板，真的完全可能發生腦出血。即便現在沒有，不排除下一秒不會有。所以必須得向血庫申請血小板輸注。
就在那時，一個護士跑過來跟老馬說，患者發生鼻出血了，而且胃管也引出暗紅色血性液體。
天啊，屋漏偏逢連夜雨！老馬暗暗叫苦。
病人除了有昏迷，腎功能損傷，還有血小板下降，出血，肺部感染.....病情挺複雜的，得及時往病房轉，儘快完全檢查，看看能不能儘早對因治療。否則萬一真的發生腦出血，那就玩完了。
病人老婆進來看，見到病人鼻腔出血，更是嚇得尖叫。
趙醫生只好請她出去外面候著，不要驚擾其他病人，也不要干擾醫生治療。
馬老師，你看要不要請ICU會診，送ICU安全一點麼，趙醫生問老馬，看得出他也是如臨大敵。
老馬猶豫了一下，說這個病人目前看起來複雜，說不定是血液科疾病，送血液科可能更合適。但目前患者又是昏迷，又有出血，萬一有出血誤吸窒息那就麻煩了......送ICU也是可以的。老馬似乎自言自語。
老馬把可能需要送ICU進一步監護治療的想法告訴了病人老婆，病人老婆一聽，臉色大變，說不去ICU，不去ICU。
老馬怔住了，剛剛不是還說盡一切努力積極救治的麼，怎麼又反口了。
經過再三詢問，病人老婆才說出原因，原來患者的兒子幾年前腦出血就是在ICU去世的，去世前病人一般情況非常差，她不想自己的丈夫重蹈覆轍，她不忍心。
老馬見她非常堅決，只好跟她說，不去ICU是要簽字的。萬一有什麼問題，可不能怨我們。
老太太咬著嘴唇，說如果真到那時候，那就認命吧。
這突如其來的決定，讓老馬有點措手不及。只好聯繫血液內科，看看能不能送上血液內科治療。
血液內科值班醫生聽說有會診，風塵僕僕趕了過來。
大致了解病人情況後，請示了上級醫生，同意收入血液內科進一步治療，但是再三強調，要跟家屬溝通好。
就在換床的時候，病人的左上臂咔擦一聲，可能是護工用力過猛，斷了！
老馬頓了一頓，差點爆粗口，說能不能小點力氣，這真是豬隊友啊！當然，後面一句話沒有說出來。
幾個護士也是楞了一下。趙醫生忙跟家屬解釋，說患者年紀大，骨質疏鬆，剛剛過床時，一拉他手臂就斷了，這得請骨科過來看看，要不要手術治療什麼的。
真是悲劇！病人老婆一聽眼淚狂飆，喃喃自語，說都是報應！竟然沒有絲毫責怪醫生意思，這點讓趙醫生非常意外。他已經做好被家屬懟的心理準備了。的確是我們自己不小心，把病人弄骨折了。
但是仔細一想，又不對勁啊，病人年紀不算太大，平時生活能自理，不至於骨質疏鬆這麼厲害啊，除非有潛在的疾病，比如惡性腫瘤骨轉移？發生了病理性骨折？或者是有鈣磷代謝障礙方面的疾病。
老馬早已經取來夾板繃帶，簡單給患者包紮了，同時請了骨科過來，骨科醫生看了下，說可能需要手術，拍個片子看看再說吧。
你知道這是什麼病麼？老馬突然問我。
我也很糊塗，有點複雜，我承認我猜不出來。我笑著跟老馬示弱，事實上我聽了老馬描述了這麼久，從頭到尾都在思索，到底病人的診斷是什麼，沒頭緒。這也不像，那也不像。
血液科的疾病，後來他們科確診了，你再想想。老馬笑眯眯望著我，難倒我是一件開心的事情。
患者一來就是昏迷，有腎損傷，血小板降低，後來又骨折了......各種症狀都是互相不相關的，多個系統的損傷，如果非要用一個疾病來解釋的話，有點難度。
肯定不是血管意外，因為不會導致骨折。除非骨折本來就跟它沒關係。
血液科的疾病？我有點疑惑。
是的！老馬說。
我大腦飛速轉了一遍，在記憶深處，似乎曾經管理過類似的病人。許久我才恍然大悟，如果不是老馬提示我是血液科疾病，我肯定想不到。
多發性骨髓瘤？？？我問老馬。這個病是少見病啊。
老馬笑了，跟個孩子似的。老馬混臨床十多年，十多年如一日，對臨床診療思維如痴如醉，是我學習的榜樣。
是的，就是這個病，害的我好苦。
患者後來經過化療等方法，順利清醒了，手術也做了，但骨頭長得很慢。老馬也沒有再隨訪了。
希望他能順利。但是很難，因為多發性骨髓瘤好發於中老年人，而且很多人一發現都已經有多個器官的損傷，預後不大樂觀。多發性骨髓瘤可以認為是一種腫瘤，惡性細胞起源於骨髓中的漿細胞。這些壞掉了的漿細胞猛生長，影響了正常漿細胞工作，會導致骨頭、腎臟、凝血、神經等方面異常，基本上會影響全身，所以會導致患者昏迷、貧血、腎功能損傷、骨折等。
能預防這個多發性骨髓瘤麼？沒辦法預防。因為病因不了解，可能跟遺傳、基因、環境、病毒感染等多方面因素有關。
一切都是命。
老馬還說，為什麼病人老婆會認為這報應呢。我以為老馬不會知道，因為他不是喜歡八卦的人。但他的確知道了，他說：病人夫婦是做高利貸業務的（我不大懂這些東西），曾經導致兩個家庭家破人亡。雖然後來收手了，但他們一直耿耿於懷，並且認為遲早會報應。
病人兒子腦出血死掉，白髮人送黑髮人，如今，病人自己也是惡疾纏身！
理智上我是不相信因果的，但情感上我還是希望有因果。
文章來源聽李醫生說
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