2018年7月3日17時左右，位於廣饒縣大王鎮的東營市大寬化工有限公司（以下簡稱大寬公司）在廢棄油罐罐體拆除施工過程中發生罐體倒塌事故，造成1人死亡。對東營市大寬化工有限公司「7.3」罐體倒塌事故開展調查，並形成的事故調查報告。
東營市大寬化工有限公司「7.3」罐體倒塌事故調查報告
2018年7月3日17時左右，位於廣饒縣大王鎮的東營市大寬化工有限公司（以下簡稱大寬公司）在廢棄油罐罐體拆除施工過程中發生罐體倒塌事故，1人受傷，送東營市第二人民醫院住院治療，經搶救無效於7月8日死亡。
依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號），廣饒縣政府成立了縣安監局、縣公安局、縣監察委、縣總工會、縣住建局等部門和大王鎮政府有關人員組成的「7.3」事故調查組，並邀請縣檢察院派員參加。事故調查組按照「四不放過」和「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則，通過查閱資料、調查取證和對相關人員問詢取證、綜合分析、反覆論證，查明了事故發生原因，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。現將有關情況報告如下：
一、事故發生情況
（一）事故單位情況
一是大寬公司情況。成立於2013年1月9日，位於廣饒縣大王鎮郭明田村，註冊資本貳仟萬元，法人代表：延振寶（身份證號碼3705231959****2015），統一社會信用代碼：91370523060428****，營業期限為2013年1月9日至2033年1月9日。經營範圍：銷售潤滑油、瀝青（以上不含易制毒、劇毒易燃易爆危險化學品），加工銷售6#溶劑油0.5萬噸/年、120#溶劑油1.5萬噸/年、200#溶劑油8萬噸/年，或者精製石腦油10萬噸/年、化工產品。2014年4月23日首次取得危險化學品安全生產許可證，2017年6月23日第一次換髮危險化學品安全生產許可證，證號：（魯）WH安許證字〔2017〕050209號。是涉事罐體的賣方，近年來一直處於停業狀態。企業負責人延振寶，安全管理人員徐步華、邸俊峰均已取得安全生產管理人員資格證書。
二是承包單位情況。
1、胡永生（身份證號碼3705211977****1619）。男，漢族，1977年11月出生，現住墾利區董集鎮七井村62號，系涉事罐體的買受方，罐體拆除勞務施工發包人。
2、郅強（身份證號碼3709821979****1617）。男，漢族，1979年4月出生，現住新泰市洋流鎮官橋村順河路474號。系死者同村村民，涉事罐體拆除勞務施工承包人。
（二）事故經過
2018年7月2日，大寬公司延振寶經齊油東介紹與於偉祥簽訂了賣罐（割罐協議）協議。簽訂協議後於偉祥因沒時間無法從事此項罐體拆除作業，7月3日10：00左右，齊油東、胡永生、郅強等到大寬公司查看儲罐拆除作業，齊油東將原先簽訂的協議發包給胡永生。胡永生承包了此次割罐作業後，又轉包給郅強，並與郅強簽訂了7月4日的油罐拆除包工合同。2018年7月3日14:30左右，施工承包人郅強與梁學峰、劉燦柏、郅西學、王名東等5名施工作業人員在大寬公司實施罐體拆除作業。17時40左右，罐體切割至大約2米左右，接近罐周長1/3時，罐體倒塌，倒塌過程中，罐內作業的人員梁學峰跑出，罐內作業的劉燦柏(新泰市人)被罐體壓住。
（三）事故救援情況
事故發生後，郅強立即安排梁學峰聯繫臨近吊車公司，同時撥打「120」急救電話，大約10多分鐘後，吊車和救護車陸續到達，並將受傷人員送至東營市第二人民醫院救治。
（四）事故傷亡情況
事故造成1人受傷，送東營市第二人民醫院住院治療，於7月8日死亡。無其他人員傷亡。
死者劉燦柏，男，43歲，身份證號：370982197501161638，山東省新泰市羊流鎮官橋村人，系施工承包人郅強帶領的罐體切割作業人員。
二、事故原因和性質
（一）直接原因
郅強拆除施工隊在未配備必要拆除設備，未制定具體作業方案，未採取安全防護措施的情況下，違章指揮，違章作業，對大寬化工北側靠近北牆的2個廢棄罐體進行拆解，造成罐體坍塌，將劉燦柏砸傷。
（二）間接原因
1、大寬公司違規發包。2018年7月，大寬公司將2個罐體的拆除作業違規發包給胡永生，發包時未與胡永生簽訂專門的安全生產管理協議，未嚴格執行建設工程領域安全生產相關規定，將儲罐拆除工程發包給不具有相應資質的自然人胡永生，安全管理不到位。
2、承包方擅自轉包。承包方胡永生作為承包方主要負責人，違規承包，未嚴格執行建設工程領域安全生產相關規定，將儲罐拆除工程發包給不具有相應資質的自然人郅強。該承包方胡永生安全生產法制觀念和安全意識淡薄，安全生產主體責任落實不到位。未建立健全符合罐體拆除作業實際的安全管理制度和操作規程，未對割罐從業人員開展安全生產教育培訓，未制定並嚴格執行割罐作業安全操作規程，分包給承包人郅強後未對割罐作業進行統一協調、管理，未對從業人員進行培訓。現場操作人員未配備必要的勞動防護用品和符合安全標準的操作器材。割罐作業人員未經專門的安全培訓，未取得《焊接與熱切割作業操作資格證》；安全生產管理能力嚴重不足。
3、大王鎮環境保護和安全生產監督管理局監管不到位。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，在對大寬公司檢查中發現的違法行為下達執法文書後，跟蹤落實整改情況不力；未及時發現該公司違法發包行為；落實上級安排部署的《非法、廢棄涉油儲罐報廢拆解方案》（東安辦發〔2018〕61號）和《關於印發廣饒縣涉油儲運領域安全生產綜合治理專項行動方案的通知》（廣辦字〔2018〕13號）等文件要求不到位，督促企業落實安全生產主體責任不力。
4、大王鎮政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位。對《非法、廢棄涉油儲罐報廢拆解方案》（東安辦發〔2018〕61號）和《關於印發廣饒縣涉油儲運領域安全生產綜合治理專項行動方案的通知》（廣辦字〔2018〕13號）要求執行不認真、不紮實，履行安全生產屬地管理責任不力，督促企業落實安全生產主體責任不到位；對轄區企業安全生產工作組織領導不力，未按照要求全面、細緻開展安全生產隱患排查整治工作；主動開展安全生產監管工作力度不夠；對長期停產企業監管力度不夠，檢查發現問題未做到閉環管理。
（三）事故性質
經調查認定，大寬公司「7.3」罐體倒塌事故是一起違反安全生產法律法規的一般生產安全責任事故。
三、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）免予追究責任人員
劉燦柏，男，43歲，山東省新泰市羊流鎮官橋村人，現場作業人員。在罐體拆除作業環節存在違章作業行為，對事故發生負有責任。因受傷後送東營市第二人民醫院住院治療，於7月8日死亡。免於追究責任。
（二）建議追究刑事責任人員
郅強，男，39歲，泰安新泰市洋流鎮人。施工承包人，負責涉事罐體拆除勞務施工。在不具備安全拆除條件的情況下從事罐體拆除作業活動，對事故發生負有主要責任。涉嫌重大勞動安全事故罪。建議司法機關進一步調查並依法追究其刑事責任。
（三）組織處理建議
責成大王鎮政府向縣政府作出深刻檢查，對大王鎮安監分局負責人和網格化管理責任人由大王鎮政府予以通報批評。
（四）行政處罰建議
1、大寬公司未落實建設單位安全生產主體責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，由縣應急管理局對該公司處25萬元的罰款。
2、大寬公司法人代表延振寶，按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（安監總局13號令）第四條第一款、第十八條第一款之規定，處上一年收入的百分之三十的罰款，罰款金額：拾萬貳仟壹佰貳拾壹元五角（102121.5元）；
3、對罐體拆除勞務施工承包人胡永生，按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（安監總局13號令）第四條第一款、第十八條第一款之規定，處上一年收入的百分之三十的罰款，罰款金額：拾萬貳仟壹佰貳拾壹元五角（102121.5元）；
4、對涉事罐體拆除勞務施工實際施工人郅強，按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（安監總局13號令）第四條第一款、第十八條第一款之規定，處上一年收入的百分之三十的罰款，罰款金額：拾萬貳仟壹佰貳拾壹元五角（102121.5元）。
四、事故防範和整改管理措施
針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強化工行業安全生產工作，有效防範類似事故重複發生，提出如下措施建議：
（一）進一步提升安全監管工作水平。各鎮街、開發區要嚴格落實「黨政同責、一崗雙責、失職追責」責任制，進一步加強對轄區內重點企業的巡查。對不認真履行責任，巡查工作不認真，排查不細緻導致事故發生的，嚴肅追究有關責任人員責任。進一步加強安全監管隊伍建設，配強安全監管人員和執法設備，強化監管執法人員責任心，強化監管執法人員業務培訓，不斷提升安全監管工作水平。
（二）強化化工企業安全生產主體責任的落實。化工企業要按照「五落實五到位」要求和《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》（省政府令第260號）等規章的規定，建立完善「橫向到邊、縱向到底」安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每名員工，真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。企業主要負責人要對落實本單位安全生產主體責任全面負責，特別是對加強對外來施工隊伍的管理，嚴格查驗施工隊伍資質、特種作業人員是否持證上崗，加強安全教育培訓，制定詳細的應急預案並實施等相關措施，落實安全生產主體責任，做到不打折扣、不留死角、不走過場。
（三）切實加強事故案例警示教育。各鎮街、開發區和縣直有關部門要通過普法活動、農民學校、電視報紙、網絡微信等多種渠道，加強對安全生產法律法規和知識技能的宣傳教育，加強事故案例警示教育，「一廠出事故，萬廠受警示」，讓群眾了解掌握和遵守基本的安全法律和知識，尤其是非法違法生產經營活動帶來的嚴重危害，杜絕盲目的非法生產經營活動。
「7.3」一般罐體倒塌事故調查組
2019年5月20日