你需要了解這些「明智選擇」！
「明智選擇」（Choosing Wisely）是美國內科資格審查委員會（The American Board of Internal Medicine, ABIM）2012年發起的一項跨專業運動，目的是找出各個專業對於患者，尤其是無症狀患者沒有必要甚至可能是有害的檢測、操作或治療清單，通常每個專業列出了5項或10項被過度使用的檢查或治療。迄今為止，有超過70個專業學會，100萬的臨床醫生參與了「明智選擇」運動。每年這些專業學會會審查和更新清單，確保其反映最佳臨床證據。
下面是我們翻譯的美國兒科學會的部分清單。
美國兒科學會：
醫生和患者應該質疑的10項檢查和治療
抗生素不應用於病毒性呼吸道疾病（鼻竇炎、咽炎、支氣管炎和細支氣管炎）。
除非滿足細菌性鼻竇炎或A組鏈球菌性咽炎的標準，否則抗生素不應用於以鼻塞、咳嗽或咽痛為特徵的上呼吸道疾病。絕大多數這些感染是由病毒引起的。
呼吸道感染占兒童抗生素處方的大部分，據估計，50％的兒童呼吸道感染抗生素處方是不必要的。用於病毒性呼吸道疾病的抗生素，不僅會導致更高的醫療成本和更多的不良事件，還會導致抗生素耐藥性。
幼兒呼吸道疾病不應推薦或使用咳嗽和感冒藥。
研究表明，這些產品對幼兒的益處不大，可能會產生嚴重的副作用。許多兒童咳嗽和感冒產品含有多種成分，如果與其他產品結合使用，會增加意外服用過量的可能性。
在輕微頭部損傷的評估中，不用立即進行CT檢查（計算機斷層掃描）。臨床觀察並利用兒科急診護理應用研究網絡（PECARN）標準評估是否需要影像學檢查。
輕微頭部受傷通常發生在兒童和青少年身上。在急診科就診的頭部受傷的兒童中，約有50％接受了CT掃描，其中許多可能是不必要的。不必要的X射線暴露對兒童有相當大的危險，包括增加終身患癌症的風險，因為兒童的腦組織對電離輻射更敏感。不必要的CT掃描會給醫療保健系統帶來不必要的成本。對於輕微頭部損傷兒童，決定進行CT掃描之前，先行性臨床觀察，是一種有效的方法。
單純性高熱驚厥的兒童，不需要進行神經影像學檢查（CT，MRI）。
包括頭部CT、腦MRI和顱骨照片在內的神經影像學檢查都具有一定的風險，且對單純性熱性驚厥的診斷或治療沒有幫助。MRI所需鎮靜成本高，頭部CT會輕微增加癌症的長期風險。
在腹痛的常規評估中，並不總是需要進行做CT檢查。
急診科常對腹痛患兒頻繁甚至過度地使用CT檢查。做CT掃描必然產生輻射，然而人們對一些關於放射線的誤導說法普遍很關注，且對輻射致癌感到擔憂。不適當的CT檢查會產生不必要的輻射量，兒童耐受的輻射量較低，因此兒童的CT檢查需要特別考慮，使用特殊方法。只有時機合理、方式正確，CT在兒科腹痛的評估中才能實現較大的價值（例如，不能等待觀察，或者不能使用不依賴於電離輻射的其他測試，特別是超聲）。
不要開高劑量地塞米松（0.5 mg / kg /天）預防或治療早產兒支氣管肺發育不良。
大劑量地塞米松（0.5 mg / kg天）似乎並不會比低劑量治療更有效，且可能引發許多短期和長期的不良後果相關，包括神經發育障礙，因此不推薦使用。
如果未事先分析病史，不要進行食物過敏篩查。
不建議在不事先考慮病史的情況下，對各種食物過敏原進行測試（IgE測試）。沒有臨床過敏表現的致敏（陽性結果）很常見，例如：大約8％的人花生測試呈陽性，但只有大約1％的人真正過敏，並且在攝入時表現出症狀。當症狀表明食物過敏時，應仔細地根據病史選擇檢查。
避免使用抑酸劑和胃動力藥，如甲氧氯普胺用於無痛、不影響生長的生理性胃食管反流（GER）。不要對「快樂的吐奶娃（原文為happy spitter，指經常吐奶但其實很健康的寶寶）」使用藥物。
很少有證據表明GER是致病因素，儘管反流可能是一些疾病的常見相關因素。越來越多的證據表明，抑酸劑和胃動力藥，如甲氧氯普胺在生理性GER中無效。嬰兒GER的長期後遺症很罕見，並且幾乎沒有證據表明，抑酸劑會減少這些後遺症。常規用上消化道放射學檢查GER或胃食管疾病（GERD）是不合理的。應該告訴父母，GER在嬰兒中是正常的，除了弄髒衣服外沒有任何關係。伴隨有生長不良或嚴重呼吸道症狀的GER，則需要進一步評估。
避免進行監測培養來篩查和治療無症狀菌尿。
沒有證據表明，監測尿培養或治療無症狀菌尿是有益的。監測培養成本高昂，可以產生假陽性和假陰性結果。無症狀菌尿的治療是有害的，並且會增加抗生素的使用，這是耐藥菌感染的風險因素，也會使社區中抗生素使用增加，並可能導致不必要的影像學檢查。
家庭嬰兒呼吸暫停監測器不應常規用於預防猝死綜合徵（SIDS）。
沒有證據表明，使用家庭嬰兒呼吸暫停監測器可降低猝死綜合徵的發病率，因此不應常規用於此目的。然而，它可能對出院後有患呼吸暫停或心血管事件風險的嬰兒有價值。
註：這些項目僅供參考，不能替代醫療專業人員的諮詢。如果患者對此列表中的項目或其個人情況有任何具體問題，請諮詢醫生。
美國兒科學會（AAP）採用三階段程序來制定其清單。使用學院的各種在線、印刷和社交媒體通信工具，第一階段邀請學院88個國家臨床和衛生政策驅動的委員會，理事會和部門領導，通過在線調查提交潛在的主題。第二階段涉及對監督委員會，理事會和部門職能的管理小組進行專家審查和評估。根據一系列標準（證明未經證實的臨床受益，可能造成傷害，過度處方和使用，以及在兒科範圍內的證據），100多個主題的列表縮小到5個。最後，該名單由學院董事會和執行委員會審查和批准。
*向上滑動查看更多參考資料：
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美國兒科學會內分泌學會：
醫生和患者應該質疑的5項檢查和治療
避免為有陰毛和/或體臭，但沒有其他青春期跡象的兒童做LH和FSH以及雌二醇或睪酮檢查。
腎上腺早熟的診斷通常與垂體-性腺軸的激活無關，而是由於腎上腺雄激素的早期增加。DHEA-S水平隨著年齡的增長而升高，但不需改變對這一常見且通常為良性的疾病的治療。
避免在生長速度正常的健康兒童中進行慢性疾病或內分泌原因的篩查試驗，包括CBC、CMP、IGF-1、甲狀腺功能和乳糜瀉抗體。生長速度正常是指身高在第3百分位以上，並且生長速度正常（百分位沒有掉線），體重增加正常。
即使在身高低於第三百分位數的兒童中，如果病史和體格檢查正常，新診斷的病理髮生率也只有1%左右。對於明顯矮小（如≤-2.5 標準差）或遠遠低於遺傳身高的患者，可以考慮分級或順序篩查。
在其他方面健康的兒童，包括超重或肥胖的兒童，避免常規檢查維生素D濃度。
雖然25-羥維生素D濃度（反映維生素D的合成和攝入量）是監測維生素D缺乏的正確篩選方法，但目前的證據不足以表明，對包括超重或肥胖兒童在內的其他健康人群進行篩查是必要的或安全的。
全球共識建議中，反對在人群中普遍篩查維生素D缺乏。美國預防服務工作組提出，目前檢測方法的多樣化和缺乏界值的不明確性，可能導致錯誤地把人歸類於維生素D缺乏，這種錯誤可能弊大於利。美國兒科學會關於優化兒童和青少年骨骼健康的報告建議，只有佝僂病和/或復發性的輕微外傷導致骨折患者，可篩查維生素D缺乏。
研究顯示超重或肥胖的兒童有更大的可能性存在維生素D含量低。如果病史表明一個肥胖兒童飲食攝入的維生素D不足，應建議補充維生素D，這比篩查和監測25 -羥維生素D更經濟划算。
避免常規測量肥胖兒童的甲狀腺功能和/或胰島素水平。
TSH水平在肥胖者中可能略有升高，但這更可能是肥胖的結果，很少是真正的甲狀腺功能減退。游離T4水平通常是正常的，如果是正常的，那麼當TSH輕度升高時，治療就沒有益處。只有當身高和/或身高速度相對於青春期階段降低時，才應該考慮對健康兒童進行甲狀腺功能測試。
使用胰島素水平作為胰島素抵抗的標誌，存在明顯的局限。此外，沒有必要為了建立一個體重控制管理計劃而做這個測試（本條目與美國兒科學會肥胖分會聯合提交）。
對於患有單純甲狀腺腫或自身免疫性甲狀腺炎的兒童，避免例行甲狀腺超聲檢查。
只在有不對稱甲狀腺腫大，可觸摸結節，或懷疑頸部淋巴結腫大時需要做這項檢查。超聲可以檢測到無法觸診的結節，一項前瞻性研究發現，橋本甲狀腺炎患者中，有31.5%有甲狀腺結節。然而，這些病變中的大多數是無害的。過度使用超聲波會導致不必要的醫療費用和家庭時間支出。更重要的是，一些無關緊要的發現，可能會讓擔心甲狀腺癌的患者和家長感到焦慮。在某些情況下，異常的發現將導致額外的放射學檢查、細針穿刺或對「假性疾病」的積極治療，這些並不能改善患者健康。
在上述研究中，甲狀腺癌與橋本氏甲狀腺炎之間存在已知的關聯，3%的患者病理診斷為乳頭狀癌。然而，目前還沒有足夠的證據表明，在結節可觸及之前就發現它們，會導致更好的結果。因此，每年建議對所有甲狀腺癌風險增加的兒童的甲狀腺進行一次仔細的體格檢查似乎是明智的。如果檢查顯示不對稱，可觸及結節或明顯的頸部淋巴結腫大，可進一步做B超檢查。
這些項目僅供參考之用，並不打算取代與醫學專業人士的諮詢。患者如對本清單所列事項有任何具體問題或個人情況，應諮詢醫生。
美國兒科學會內分泌分會(SOEn)由兒科內分泌學家、兒科醫生和相關衛生保健專業人員組成，他們積極參與嬰兒、兒童和青少年內分泌疾病研究的某些方面。SOEn致力於向兒科醫生、家長、社區和決策者提供有關兒童內分泌疾病的信息。因此，SOEn執行委員會被要求編制一份清單，列明由於誤診或不適當治療而對病人造成傷害的診斷和管理決定。該名單與內分泌科的成員分享，以徵求反饋意見，然後由SOEn執行委員會最後定稿。這五個臨床問題就是結果。20個AAP專家組就這些項目達成了協商一致意見。AAP執行委員會對該名單進行了嚴格審查並批准。
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美國兒科學會-北美骨科和小兒骨科分會：
醫生和患者應該質疑的5項檢查和治療
如果嬰兒沒有高風險因素，而且髖關節手法檢查一直正常，不建議常規進行髖關節超聲。
髖關節發育不良/脫位相對罕見，每千名新生兒中約有7例發病。研究表明，如果使用髖關節超聲常規篩查發育性髖關節發育不良或發育性髖關節脫位，其陽性率低得可以忽略不計，且假陽性率很高，從而使治療率也增高，導致沒有髖關節問題的嬰兒接受了治療。
當新生兒沒有高風險因素，而且髖關節手法檢查始終正常，用髖關節超聲排查髖關節發育不良/脫位的費用昂貴，需要密集檢查，而且結果有可能誤導父母和醫生。該建議符合2016年AAP臨床報告有關在早期發現髖關節發育異常中使用超聲波的信息。
小於8歲的單純足內旋（「內八字腳」）孩子不需要X光片檢查，也不需要矯形器或手術治療。
單純的足內旋通常是骨骼成熟過程中的一種生理現象，跖內收、股骨前傾和脛骨內旋都有可能造成這一現象，一般會隨著成長而逐漸改善。除非有嚴重跌倒或是不對稱的足內旋，否則在7-8歲前，只需監測確認兒童步態是持續改善的即可。使用物理療法、矯形器不可能改變這種自然進程。
不要給症狀輕微或無症狀扁平足的兒童使用矯形器或鞋墊。
柔韌的扁平足是兒童和成人常見的正常生理變異，與需要進一步檢查的有疼痛或僵硬的扁平足不同。如果用腳尖站立時存在足弓，則可以繼續觀察，或使用非處方矯形器。使用定製矯形裝置僅提供支撐作用，並不會有利於足弓的發育。
對於兒童大多數肌肉骨骼疾病，在完成適當的臨床、實驗室和平片檢查之前，不需要進行高級影像學檢查（包括MRI或CT）。
對肌肉骨骼疾病，兒科、整形外科主要通過病史詢問、體格檢查和適當的X光片診斷。通過這些手段，已經可以對多數兒科肌肉骨骼疾病作出診斷及預後判斷。這類疾病包括但不局限於脊柱、膝蓋和腳踝的損傷或疼痛，疑似感染或畸形。
MRI和其他先進的影像學檢查費用昂貴，小於5歲的孩子經常還需要鎮靜。並且如果無法建立臨床相關性，可能無法做出適當的解釋。許多情況下，若需要特殊的核磁共振檢查，最好是由專科醫生決定哪些情況需要檢查，不恰當的MRI申請會導致重複檢查。
另外，患者進行CT掃描期間，會接觸較高劑量的輻射，因此在檢查前，最好確認其在特定情況下的實用性。因此，如果臨床情況和普通X線檢查後，需要特定的進一步影像學檢查時，MRI或CT檢查才會獲得更大的價值。此外，如果您認為孩子的情況需要高級影像學檢查（包括MRI或CT），請諮詢整形外科醫生，以確保檢查申請是合適的。
對於隆起（彎曲）骨折，如果已經不再有疼痛或壓痛，不需要X射線複查。
隆起（彎曲）骨折是幼兒非常常見的損傷，特別是在橈骨遠端。這種骨折是壓縮性骨折，干骺端骨會對自身產生衝擊，且實際上會變得更緻密。這種骨折本質上是穩定的，並不一定需要固定。如果伴有劇烈的疼痛或骨折不穩定，需要固定4周。通常優先使用簡單的腕托或可移除的夾板固定。輕度皮質角畸形隨著時間的推移可以可靠地重塑，不需要干預或監測。如果在損傷後4周時，骨折處無觸痛，則不需要隨訪X光片，並且可以恢復正常的活動。
這些項目僅供參考，不能替代醫療專業人員的諮詢。如果患者對此列表中的項目或其個人情況有任何具體問題，請諮詢醫生。
北美兒科骨科學會（POSNA）循證醫學委員會和宣傳委員會在2014年和2015年共同合作，開發了五項兒科骨科實踐中不應常規進行的測試或程序。這兩個委員會中約有20名成員參加了這一進程。每個外科醫生都以盲目的方式提交了5個項目，每個項目來自他們的實踐和測試或程序經驗，他們發現這些項目通常被過度使用。按照每位外科醫生列出該項目的次數的順序計算項目，共提交了30個項目。然後，兩個委員會根據答覆的頻率和條件的重要性就5個項目的最終清單達成一致。循證委員會審查了適當的文獻，為每個項目提供參考和支持。美國兒科學會骨科的執行委員會（AAP）審查了5個列出的項目並提供了進一步的反饋。POSNA董事會提供了進一步的反饋意見，並在最終名單上進行了投票。AAP的各專家委員會和部門審查並批准了該清單。AAP執行委員會批准了該清單的最終批准。
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參考連結:
[1]http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics/
[2]http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics-section-on-endocrinology/
[3]http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics-section-on-orthopaedics-and-the-pediatric-orthopaedic-society-of-north-america/
「免責聲明」
本文由卓正兒科鍾樂、袁泉醫生編譯，經卓正醫療健康信息組審核。文章目的是提供一般的健康信息，不能代替任何個人的醫學診斷和治療。個人的醫學問題需要同醫生討論和諮詢。
本文首發：卓正診所Distinct Clinic
原標題：拒絕過度醫療，如何「明智選擇」？——兒科篇
責任編輯：李小榮
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