作者：沈遙遙 九江學院附屬醫院神經內科
病例簡介
患者男，36歲，因嗜睡1個月入院。患者每天睡眠時間超過16h，伴日間過度嗜睡（Epworthsleepiness score, ESS=22/24），隨後出現定向力障礙和記憶力下降。無猝倒發作、睡癱及入睡前幻覺。入院神經系統查體：嗜睡，定向力障礙，瞬時記憶力下降。顱神經查體陰性。四肢感覺、運動查體未見異常。MMSE評分25分。
血生化檢查未見異常。腦脊液檢查：細胞數增多(66/mm^3)、IgG指數升高（0.78）；腦脊液下視丘分泌素下降(118 pg/ml; 正常值：290±65 pg/ml)。顱腦MRI示下丘腦雙側對稱性病灶。視神經和脊髓MRI檢查未見異常。腦電圖示低波幅慢波（5-8c/s），未見癲癇波發放。患者接受了2個療程的激素衝擊治療（甲強龍 1000mg /d，連續3天），隨後改為口服潑尼松龍（15mg/d，2周）。第1次激素衝擊過程中患者逐漸恢復至清醒狀態，認知障礙也在第2次激素衝擊過程中逐漸恢復正常。複查腦脊液下視丘分泌素上升（195pg/ml），細胞數下降（10/mm^3）。激素治療1個月後複查顱腦MRI示下丘腦病灶大部分消退（圖1）。
圖1 顱腦MRI FLAIR示下丘腦雙側對稱性高信號（A-D）（白色箭頭所示）；激素治療1個月後複查顱腦MRI示下丘腦病灶大部分消退(E-H)（白色箭頭所示）
病例來源：Deguchi K, Kono S, Deguchi S, Morimoto N, Ikeda M, Kurata T, Ikeda Y, Matsuura T.A patient with anti-aquaporin 4 antibody presenting hypersomnolence as theinitial symptom and symmetrical hypothalamic lesions. J Neurol Sci 2012;312:18-20.
講到這裡時，大家知道是什麼診斷了麼？
診斷結果
患者血清抗-AQP4抗體陽性，具有一個核心症狀（急性間腦綜合徵且磁共振顯示典型間腦病灶）。患者診斷視神經脊髓炎譜系疾病（診斷標準見表1）。
視神經脊髓炎譜系譜系疾病
表1 成人2015視神經脊髓炎譜系疾病診斷標準
急性間腦綜合徵概述
視神經脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）是一種以視神經炎和長節段橫貫性脊髓炎為特徵的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病。自2004 年Lennon等發現高度特異性的抗體（抗AQP4抗體）以來，我們對這種疾病的認識發生了戲劇性的改變。視神經脊髓炎譜系疾病（NMOspectrum disorders，NMOSD)這一概念的提出擴展了對NMO的臨床和影像認識。2015年Wingerchuk等提出的新的診斷標準，共納入了6個核心臨床特徵（見表1），包括視神經炎、急性脊髓炎、極後區綜合徵、急性腦幹綜合徵、急性間腦綜合徵和症狀性大腦綜合徵。
NMOSD的間腦病灶包括第三腦室和腦導水管周圍的丘腦、下丘腦以及中腦前部。在一項納入116例NMOSD患者的橫斷面研究中，間腦病灶見於6.0%的患者。因此間腦受累並不罕見。間腦病灶往往是無症狀的，但部分患者可出現抗利尿激素分泌不當綜合徵（syndromeof inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH）、發作性睡病、低體溫、低血壓、嗜睡、肥胖、甲狀腺功能減退、高泌乳素血症、繼發性閉經、泌乳和行為改變。臨床上相對常見的是嗜睡和SIADH。
1. NMOSD與嗜睡日本學者Suzuki等回顧性分析了13例伴有間腦病灶的抗AQP4抗體陽性的NMOSD，12例患者有嗜睡症狀。對其中8例患者檢測了腦脊液下視丘分泌素，發現3例患者下視丘分泌素顯著下降。本例患者經過激素治療後嗜睡症狀改善且複查腦脊液下視丘分泌素上升，這提示NMOSD患者的嗜睡症狀與下丘腦病變引起的下視丘分泌素減少相關。
2. NMOSD與SIADH SIADH由Bartter和Schwartz學者首次報道，其常見於腫瘤、中樞神經系統疾病以及肺部疾病。然而，SIADH很少見於中樞神經系統脫髓鞘疾病。國內開展的一項隊列研究顯示14.6%的抗AQP4抗體陽性的NMOSD患者符合SIADH診斷，26.8%患者磁共振可見下丘腦病灶。由於下丘腦是AQP4高表達區域，抗AQP4抗體介導的免疫損傷可導致視上核和室旁核抗利尿激素釋放增多。因此，SIADH亦與NMOSD患者下丘腦病灶相關。
小結
臨床上MRI表現為間腦病灶的NMOSD患者並不少見，其常見症狀為嗜睡和SIADH，注意檢測患者腦脊液下視丘分泌素和血清抗利尿激素水平。此外，因下丘腦-垂體系統在維持人體內環境穩態和神經內分泌功能方面起著十分重要作用。除此以外，儘可能的去檢測其他下丘腦分泌的激素水平以更好認識間腦病灶與NMOSD的相關性。
參考文獻：
1. Cacciaguerra L, Meani A, Mesaros S, Radaelli M, Palace J, Dujmovic-Basuroski I, Pagani E.Brain and cord imaging features in neuromyelitis optica spectrum disorders. AnnNeurol 2019; 85(3).
2. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, deSeze J, Fujihara K. International consensus diagnosticcriteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015;14:85(2).
3. Pu S, Long Y, Yang N, He Y, Shan F, Fan Y, Yin J, Gao Q, Cong G.Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in patients withaquaporin-4 antibody. J Neurol 2015; 262(1).