導讀

自發性腦出血是指發生在腦實質內的出血，具有發病急、病情變化快、致死率和致殘率高等特點。中國卒中學會總結近5年國內外研究進展，形成總結及推薦意見稿，組織相關專家編寫本指南，本部分主要適用於腦出血患者的管理。本文將腦出血患者的急性期管理推薦意見進行總結。

腦出血急性期管理應將腦出血急性期患者送入卒中單元，給予持續生命體徵監測、對症治療（圖1）。

圖1 腦出血急性期管理流程

血壓管理

對於收縮壓超過150 mm Hg、無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，將收縮壓降至140 mm Hg是安全的（Ⅱa類推薦，A級證據）；並且可能改善患者的功能預後（Ⅱa類推薦，B級證據）。

當患者收縮壓>220 mm Hg時，在持續血壓監測下積極降壓是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據）。

在降壓治療期間應監測血壓，避免血壓變異性過大（Ⅰ類推薦，C級證據）。

血糖管理

應當密切監測血糖水平並相應處理，以避免發生高血糖和低血糖，目標是達到正常血糖水平（Ⅰ類推薦，B級證據）。

體溫管理

對腦出血後發熱予以治療可能是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據）。

一般止血治療

腦出血急性期對凝血功能正常的患者常規應用止血藥物可能抑制血腫擴大，但對預後的影響尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據）。

CT點征陽性的患者使用rFⅦa治療不能阻止血腫擴展並改善其結局（Ⅱb類推薦，A級證據）。

抗栓藥物相關腦出血的止血治療

使用抗栓藥物發生腦出血時，應立即停藥（Ⅰ類推薦，C級證據）。

對抗血小板藥物相關腦出血患者不推薦輸注血小板治療（Ⅲ類推薦，B級證據）。

對維生素K拮抗劑（華法林）相關腦出血，靜脈應用維生素K（Ⅰ類推薦，A級證據），由於PCC相對於FFP併發症較少，能夠較快糾正INR，可優先考慮使用PCC（Ⅱa類推薦，B級證據）。rFⅦa也能降低INR，但不能取代所有凝血因子，並可能無法在體內恢復凝血過程，且並未改善非凝血異常腦出血患者臨床結局，因此不推薦使用rFⅦa（Ⅲ類推薦，B級證據）。

對於服用新型口服抗凝藥（達比加群、利伐沙班或阿哌沙班）的患者，可個體化選用FEIBA，也可以考慮其他如PCC或rFⅦa（Ⅱb類推薦，C級證據）。若2 h前服用過以上藥物並發生出血時可使用活性炭；服用達比加群的患者可考慮Idarucizumab特異性逆轉治療（Ⅰ類推薦，A級證據），及血液透析治療（Ⅱb類推薦，C級證據）。

對普通肝素相關腦出血，推薦使用魚精蛋白治療（Ⅱb類推薦，C級證據）。

對溶栓藥物相關腦出血，可選擇凝血因子Ⅶ的冷沉澱物和氨甲環酸治療（Ⅱb類推薦，C級證據）。

對於使用抗栓藥物發生腦出血的患者，恢復抗栓治療可能是有益的，但何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定（Ⅱa類推薦，B級證據）。

血腫擴大的識別和治療

推薦多指標聯合評估腦出血患者血腫擴大風險，平掃CT上注意觀察血腫擴大徵象，如果條件允許可完成CTA檢查（Ⅱa類推薦，C級證據）。

腦出血急性期強化降壓治療可以減少血腫擴大或有減少血腫擴大的趨勢（Ⅱa類推薦，B級證據）。

腦血管結構異常相關腦出血的急診處理

對於危及生命的繼發性腦出血，可考慮手術治療。手術清除血腫的同時，應根據挽救患者生命和祛除原發病因的相對風險和獲益對治療策略進行權衡（Ⅱa類推薦，C級證據）。

以上內容整理自：曹勇,張謙,於洮.等.中國腦血管病臨床管理指南（節選版）——腦出血臨床管理.中國卒中雜誌.2019.14(8):809-813.