作者：周倩
血小板是血液的組成成分，它的主要功能是凝血和止血，修補破損的血管。醫學檢查中經常會遇到血小板減少或增多的情況，如不用心分析，很容易產生誤診，給病人帶來不必要的麻煩。下面我們就從兩個病例來進行分析。
【案例一】：2019年2月24日中央電視台一檔《律師來了——重生的煩惱》的節目裡一位河南32歲的張女士哭訴4年里自己傾其所有，花費二十多萬的治療竟是一場鬧劇。2014年一紙報告單查出張女士的血小板計數只有20*10^9/L，不足正常人的1/6，也就意味著任何一次出血性的損傷都可能因血小板減少，止不住血而要了張女士的性命。張女士被當地醫院診斷為「免疫性血小板減少性紫癜」。誰知四年後，鄭州大學附屬醫院卻給出張女士一張「血小板可見EDTA依賴性聚集」，血小板計數正常的報告單。原來張女士一直都並未生病，只是她自身的血小板有「EDTA依賴」這樣的性質，導致醫院儀器計數血小板時出現假性減低。可是，這四年激素治療的噩夢不僅折磨得張女士的身體有了病累，走了樣，更讓張女士的家庭苦不堪言。
案例二：今年3月18日晚11點，45歲的楊女士在女兒的陪同下來醫院做檢查，血常規結果一出，血小板儀器計數竟高達1483，高出正常人5倍之多。醫生查看儀器上血小板的直方圖，發現血小板曲線尾部成飛翼式抬高，「血小板真的有這麼高嗎？這個直方圖跟紅細胞碎片或小紅細胞增多時的直方圖好像啊。」為了印證心中的疑惑，醫生把病人的血液樣本手工推片、染色準備鏡檢。塗片鏡檢後，病人的紅細胞形態出現了異常，但血小板散在分布、數量正常，並沒有如此顯著增高的血小板血象。儀器血小板計數的增高只是因為未能對紅細胞碎片進行識別，計算成了血小板，從而引起血小板的假性增高，這與儀器上紅細胞和血小板的報警相符。「眼見為實，」楊女士和女兒拿到報告後糾著的心的也放了下來。
這兩個事例讓我們反思，無論是張女士的「血小板假性減低」還是楊女士遇到的「血小板假性增高」，這究竟是血小板導演的鬧劇，還是我們檢驗人應該自省的範例？如何讓鬧劇不再發生？我們不妨從檢驗程序方面作一些思考。
【規範對異常結果的處理流程——之血小板的異常結果處理】
1、首先是制定「復檢規則」
檢驗醫學中心按照ISO15189的要求，參照國際標準制定出適合我們醫院血常規的項目復檢規則，讓檢驗人清晰什麼是異常結果，達到異常結果界定值時需要對該標本進行處理、複查。
2、第二步「排除操作誤差」
重新採集血液樣本複查，排除由於標本量少吸樣不足的血小板減低；採集靜脈血時未及時混勻、壓脈帶束臂時間過長、末梢采血不順暢導致的血小板聚集性減低；·儀器或人為造成標本劇烈震盪致的紅細胞破碎引起的血小板假性增加等人為因素影響。
3、第三步「觀察儀器報警提示及血小板直方圖」，當重抽複查血小板仍出現異常時，應觀察儀器報警提示及血小板直方圖，同時進行第四步塗片鏡檢。
3.1正常PLT大小約在25fL-30fL成峰；
3.2PLT聚集時，左側峰低矮，曲線右側尾部抬高或成鋸齒狀。
3.3小紅細胞或紅細胞碎片增多時。曲線右側尾部出現飛翼式上翹且峰右移（此時可結合紅細胞的報警提示）
3.4巨、大PLT曲線右移（紅細胞多為正常）
4、第四步「塗片鏡檢」
檢驗人都奉行著「眼見為實」，對於重抽結果仍異常的標本，將」重抽」標本塗片鏡檢，不同於白細胞鏡檢的是，血小板鏡檢應在血片的體部和尾部都進行觀察，避免因PLT聚集部位未檢測到而造成誤檢。
4.1．PLT值預估：取十個油鏡下PLT數的均值×R值（一般是10至15）同時計數PLT、白細胞及紅細胞得到比值後，通過儀器的紅、白細胞計數計算得出PLT計數金標準為草酸銨稀釋法，通過計數池計數得到準確的PLT值。鏡下PLT聚集處理：EDTA依賴性PLT聚集減低，可通過無抗凝管采血「立即」上機檢測、或採用枸櫞酸鈉抗凝管採集來糾正。同時應告知醫生。自身冷凝集素產生導致的PLT聚集減低：通常伴有紅細胞的減低，鏡下除血小板聚集外可見紅細胞緡錢狀，將標本孵育30min後或1:7預稀釋後立即上機檢測可糾正。衛星現象：換用枸櫞酸鈉管采血可糾正。
鏡下PLT與儀器計數增高不相符處理：鏡下可見紅細胞形態異常、紅細胞碎片、或小紅細胞，應當手工糾正PLT計數。報告描述鏡檢情況。
鏡下PLT未聚集與儀器計數降低不相符處理：觀察直方圖峰右移情況，鏡下是否有見巨、大血小板，儀器將其計數為紅細胞。此情況同樣需要手工計數糾正血小板，報告描述鏡檢情況。
5、第五步「臨床溝通」
作為「檢驗人」，一定要做到對所發報告心中有數，對於當鏡檢結果與儀器結果一致時的低值和高值血小板應與醫生溝通其異常可能因素（藥源性、免疫性等），對於血小板進行性減低的患者更應該及時與臨床醫生溝通，是否ITP、DIC或結合病原體檢測報告考慮是否重症感染，幫助患者搶占黃金治療時間。
「檢「以求真，「驗」以求實。血小板的小鬧劇騙得過儀器，卻逃不過「檢驗人」的眼睛。把控好檢驗人的報告質量，做好臨床各科室的好副手！讓「血小板的鬧劇」不再上演！
來源：郴州市第三人民醫院