醫脈通導讀
隨著免疫檢查點抑制劑（ICIs）在肺癌治療中的廣泛應用，免疫治療相關不良反應逐漸引起人們的關注。免疫檢查點抑制劑相關肺炎（CIP）是常見的免疫治療相關肺毒性，也是引起免疫檢查點抑制劑相關死亡的重要原因之一。
中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組針對免疫檢查點抑制劑相關肺炎的診治進行了研討並形成《免疫檢查點抑制劑相關肺炎診治專家共識》，關於CIP的診斷和分級治療，共識主要涉及以下內容。
CIP的診斷標準
1. ICIs用藥史。
2.新出現的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實變影、小葉間隔增厚、網格影、牽拉性支氣管擴張及纖維條索影等）。
3.除外肺部感染、肺部腫瘤進展、其他原因引起的肺間質性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等。
同時符合以上3條即可診斷為CIP。
如果符合以下條件可進一步支持CIP的診斷：
新發或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發熱及乏力等；
動脈血氣分析提示低氧血症，肺功能檢查提示DLCO降低，限制性通氣功能障礙；
診斷不明時可進行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決於病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進行活檢前需要進行風險獲益評估。
CIP的嚴重程度評估
1. CIP的臨床症狀分級（CTCAE 4.0）：
1級：無症狀，僅臨床檢查發現；
2級：新發的呼吸困難、咳嗽、胸痛等，或原有症狀加重，影響工具性日常生活活動；
3級：症狀嚴重，生活自理能力受限；
4級：有危及生命的呼吸系統症狀，需要呼吸支持治療。
2. CIP的影像學分級：
1級：病變局限於1個肺葉或<25%的肺臟受累；
2級：病變累及多於1個肺葉或25%~50%的肺臟受累；
3級：病變累及>50%的肺臟，未累及全肺；
4級：病變累及全肺。當CIP臨床症狀與影像學分級不一致時，以兩者中較高級別為CIP嚴重程度等級。
CIP的分級治療
（一）輕度CIP（1級）
1.應酌情推遲ICIs治療。
2.對症支持治療。
3.密切隨診，觀察患者病情變化，監測症狀、體徵及血氧飽和度；檢測血常規、血生化、感染指標、動脈血氣及肺功能等指標；如果症狀加重及時行胸部CT檢查。如病情進展可按更高級別處理。
4.如果不能排除合併感染，建議加用抗感染治療。
5.患者症狀緩解且肺部影像學檢查證實病情痊癒，可考慮重新使用ICIs治療。
（二）中度CIP（2級）
1. 暫停ICIs治療。
2. 住院治療。
3. 積極氧療，必要時使用高流量或無創通氣。
4. 止咳平喘等對症支持治療。
5. 糖皮質激素（激素）治療：先靜脈給藥，改善後口服，如甲潑尼龍1~2 mg•kg-1•d-1或等效藥物；激素治療至症狀及影像學改善後逐漸減量，治療療程>6周。
6.密切觀察病情變化，每天觀察症狀體徵，監測血氧飽和度；檢測血常規、血生化、感染指標、凝血指標及動脈血氣，監測肺功能；如果症狀加重應及時行胸部CT檢查。激素治療48~72 h後症狀無改善或加重，按照更高級別處理。
7. 如不能排除合併感染，建議加用抗感染治療。
8. 症狀緩解且胸部影像學檢查證實病情痊癒，個體化權衡利弊，評估能否再次使用ICIs治療。
（三）重度CIP（≥3級）
1.可考慮永久性停用ICIs。
2.住院治療，如病情需要可入住ICU。
3.積極進行氧療，保證氧合狀態。必要時使用呼吸機輔助通氣或體外膜肺氧合治療。
4.對症支持及生命支持治療。
5.激素治療：靜脈給予中至大劑量激素，如甲潑尼龍2~4 mg•kg-1•d-1或等效藥物；激素治療至症狀及影像學改善後逐漸減量，療程>8周。
6.大劑量激素治療期間可預防性使用質子泵抑制劑及補充鈣劑。
7.密切觀察病情變化：每天觀察症狀和體徵，監測血氧飽和度、血壓及血糖水平、血常規、血生化、感染指標、凝血指標及動脈血氣；48~72 h後行床旁X線胸片，如果病情允許可行胸部CT檢查。
8. 如果病情進展可考慮加用免疫球蛋白和（或）免疫抑制劑治療。
9.如果不能排除合併感染，建議加用抗感染治療。目前關於CIP治療中激素以及免疫抑制劑的劑量與療程尚缺乏大規模研究結果證實，應根據患者的基礎疾病、合併症、不良反應嚴重程度及激素耐受情況進行個體化治療，以降低產生潛在併發症的風險。
以上內容摘自：中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組.免疫檢查點抑制劑相關肺炎診治專家共識[J].中華結核和呼吸雜誌,2019,42(11):820-825.