小兒突發腹痛應如何鑑別？病因幾何？又該做哪些檢查？
今天，中華醫學會第二十四次全國兒科學術大會在珠海隆重拉開帷幕。來自國內外知名的兒科專家、臨床兒科醫生就兒科領域的最新研究熱點、前沿問題進行了精彩的專題報告和深度討論。在下午的會議中，來自廣州市婦女兒童醫療中心消化科主任醫師耿嵐嵐在專題報告中為我們梳理了小兒急性腹痛診治的思路，報告深入淺出、發人思考。
兒童腹痛究竟應該如何診治？願本文能助你一臂之力！
一、何為小兒急性腹痛？
有哪些機制？
急性腹痛病程常在幾小時至1天內，可分為器質性和功能性腹痛。器質性腹痛包括內外科疾病，外科又以急腹症為代表。
根據疼痛性質分類，急性腹痛又可分為絞痛、鈍痛以及放射痛。
絞痛多呈陣發性，由空腔臟器痙攣或梗阻合併痙攣引起，如腸、膽道、輸尿管絞痛；
鈍痛多呈持續性，由器官被膜受牽扯引起，如肝、腎、闌尾及腹膜等炎症引起的被膜牽扯；
放射痛指內臟疼痛通過自主神經沿相應的脊神經反射到對應位置，如大葉性肺炎引起的反射性腹痛等。
二、小兒腹痛有哪些典型臨床表現？
嬰幼兒由於無法表達自己疼痛的感覺，醫生僅可通過患兒表情及哭鬧程度判斷病情。
嬰幼兒腹痛多由嵌頓疝、腸套疊以及先天畸形引起，表現為腹部怕壓、怕震，哭鬧時疼痛加劇，且越搖越哭、越拍越鬧。
年長兒能簡單描述疼痛的性質以及變化情況，可幫助醫生診斷。
另外，針對患兒性別差異也要考慮性別相關性疾病：如男孩的睪丸扭轉、女孩非異位妊娠、早孕流產、盆腔感染以及因卵巢畸胎瘤或囊腫導致的卵巢扭轉等。
因此，在觀察時要根據患兒的精神狀態、循環狀況和自主活動情況首先判斷病情的嚴重性，再根據患兒的伴隨症狀做出傾向性判斷。
體檢時要讓患兒父母幫助固定，確定可疑疼痛點後放鬆患兒再次觸診檢查，並根據患兒反應確定疼痛部位。觸診時應按照淺、中、深三層分辨壓痛，以腹部分區作為具體標誌明確位置。
另外，由於疾病的發生髮展是一個動態的過程，應在病程的不同階段多次檢查。對於多次檢查均不配合的患兒，如有必要可在鎮靜或睡眠後檢查。
三、臨床中如何診斷？
有哪些需要鑑別的診斷？
診斷時可參考以下流程圖：
當患兒合併出現以下症狀時，需要考慮及時施行手術：
無腸鳴音
膽汁性嘔吐
血性腹瀉或大便潛血
發熱≥38℃
反跳痛
肌緊張
自主性肌衛
此外，在鑑別診斷時還需要考慮患兒年齡，具體可參考下圖：
輔助檢查包括實驗室和影像學檢查，常規查血常規、血沉、C反應蛋白、血氣分析、電解質、肝腎功能，尿糞常規，必要時考慮免疫性、代謝、妊娠和中毒的相關檢查，若患兒有腹水應行腹水常規及生化。
影像學檢查中應以超聲為主，因小兒急腹症常見病大多在超聲下有特徵性表現，如腸套疊的同心圓征、膽道蛔蟲病的平行管征、闌尾炎的盲管指狀彎曲、膽囊和腎臟結石的聲影征以及腸管擴張的琴鍵征等。急性闌尾炎、腸套疊和腸扭轉的診斷陽性率高，均超過93%，其中腸套疊陽性率高達99.3%。
若考慮存在腸梗阻、穿孔和異物應及時行X線檢查，氣液平、膈下游離氣體和異物影都是強有力的診斷佐證。
由於小兒對射線敏感，除非考慮腫瘤性疾病和外傷不應首選腹部CT檢查。
小結時間
小兒因語言表達能力有限，在診斷急腹症時較成人更困難，更應重視精神生理狀態和體徵；
診斷時應遵循流程，首先明確是否為急腹症，再進一步尋找病因進行診斷和鑑別診斷；
鑑別診斷時要考慮到患兒年齡和性別，參考實驗室與影像學檢查結果；
腹痛病因在臨床工作中非常重要，需要每一位兒科醫生熟悉並牢記。
本文首發：醫學界兒科頻道
報道專家：廣州市婦女兒童醫療中心主任醫師 耿嵐嵐
本文整理：醫學界NCCPS 2019報道組-錦鯉
責任編輯：李小榮
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