臨床挑戰 | 5個月，從3cm到30cm，這個結節是什麼？

患者女，81歲，左肩胛骨區域紫羅蘭色皮膚病變，直徑為30cm，易出血，病灶中心壞死,周圍有放射狀排列的毛細血管擴張性丘疹（圖A）。患者5個月前發現一個直徑為3cm的結節，結節生長迅速，發癢，疼痛（圖 B）。

該患者食慾下降，5個月內體重減輕7公斤，除病變發癢，嘔吐和腸道症狀外無發燒。患者服用阿片類藥物止痛。腹部超聲檢查顯示僅有左腎上腺腫塊，與腺瘤一致。體格檢查沒有發現其他皮膚病變，同側腋窩淋巴結、鎖骨上和頸部淋巴結腫大。所有其他物理和實驗室檢查結果均無異常。皮膚病變活檢結果如下圖（圖C）。

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你的診斷是什麼？

A.小細胞肺癌皮膚轉移

C. Merkel細胞癌

B. 棕斜蛛咬中毒

D.原發性皮膚淋巴瘤

答案

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C

答案解析

Merkel細胞癌（MCC）是一種罕見的皮膚神經內分泌腫瘤，有較高的復發率和轉移率。好發於65歲以上白人患者的日光暴露部位。北半球地區近80%病例是由Merkel細胞多瘤病毒（MCV）引起的，而紫外線輻射引起DNA損傷則與MCV陰性的腫瘤相關。MCC發病率較低，在美國每年約診斷近1600例。該病的發病率在患有惡性淋巴增生性疾病、實體器官移植和HIV感染的人群中明顯增高。該病發病率低，難以進行前瞻性臨床試驗。因此，大多數治療方案都基於病例報道，回顧性研究和專家意見。

手術擴大範圍切除病灶是目前主要治療方法，所有患者均應進行前哨淋巴結活檢。局部放療是針對原發病灶的一種非手術替代療法，輔助放療可能提升病灶局限的患者的總存活率，短程放療可能對處於腫瘤寡轉移期的患者有效。輔助化療對MCC存活率並無改善，化療對轉移性病灶的效果並不持久且副作用多。

免疫療法對MCC具有特殊意義，近50%MCC細胞表達PD-L1，腫瘤浸潤淋巴細胞和循環MCV特異性T細胞表達PD-1。並且，PD-1在持續性病毒感染中表達上調。這些資料都為研究PD-1/PD-L1抑制劑在MCC的應用提供依據。

KEYNOTE-017研究納入了26名患轉移性MCC或復發性局限性MCC的免疫正常患者。56%的患者使用帕博利珠單抗後出現部分或完全緩解（95% CI 35-67%）,67%的患者無進展生存期在6個月（95% CI 49-86%）。基於該研究，帕博利珠單抗被NCCN指南推薦用於治療轉移性或復發MCC（II級推薦）。

CheckMate-358是一項 I/II研究，旨在探尋納武利尤單抗對默克爾細胞癌患者的有效性和安全性。初步結果提示在22例可評估患者中，ORR為68%（中位隨訪時間26周，範圍5-35周）。基於該研究，納武利尤單抗被NCCN指南推薦用於治療轉移性或復發MCC（II級推薦）。

JAVELINMerkel 200 研究旨在探索avelumab在組織病理學確診的可測量IV期轉移性默克爾細胞癌中的療效。研究納入了88名且化療無效的轉移性MCC，avelumab的ORR為31.8%，其中完全緩解率為9.1%。中位隨訪10.4個月後，82%的患者繼續對治療作出反應。基於該研究，NCCN指南推薦avelumab用於治療轉移性或復發MCC（ I級推薦）2017年3月，美國食品與藥物監督局（FDA）批准該藥物可用於12歲以上的轉移性MCC患者。

參考文獻：

1.Brighi, N., Lamberti, G., & Campana, D. (2019). Cutaneous Scapular Lesion in an Elderly Woman. JAMA Oncology. doi:10.1001/jamaoncol.2019.1754

2.徐小茜等.Merkel 細胞癌：既往回顧與最新研究進展—目前及未來的治療手段.CSDCMA皮科時訊論壇