究竟是室上速還是室速？
編者按
「小兒科，大病例」是醫學界兒科頻道推出的全新病例學習模式，以嚴密的醫學邏輯思維，對病例進行層層剖析、刨根究底，帶你逐漸接近疾病背後的「真兇」。每一層分析到了轉折點，通過提出一個問題讓讀者解答，然後再進入下一層次的推理和思辨。通過這種「問題導向模式」的病例學習，讓讀者零距離接近臨床實例，讓讀者養成「學院派」臨床思維，相信將對臨床大有裨益。
8月28日，我們在醫學界兒科頻道刊文《這個9歲患兒，讓我有種不祥預感……》，得到很多人的點贊，令我感到非常欣慰。你們的認可是我前進的動力，這也是為什麼多年低稿費的情況下我依然堅持寫作和分享的原因之一（同意給筆者加稿費的小夥伴們，記得留言喔~哈哈）。
然而，一位名叫"ameng" 的讀者的留言引起了我們的注意。更想不到的是，事情因為這位讀者的留言，劇情發生反轉，可謂險象重生、跌宕起伏。欲知詳情，請聽小新抽絲剝繭、娓娓道來。
溫馨提示：全文5300字，閱讀需要15分鐘
圖一：讀者ameng的留言
為什麼這位讀者的留言引起我的重視呢？
因為，人家不僅從室上性心動過速（簡稱，室上速）區分出室性心動過速（簡稱，室速），而且還指出是特發性室速，並且進一步說明是起源於左後分支，更是進一步闡述「胺碘酮」治療部分有效。當時，我的直覺是「高手，這是高手！」
說實話，這是我第一次聽到「起源於左後分支的特發性室速」這個病名。刊文當晚，我徹夜難眠，趕緊起床查找資料，到處請教專家，幫我分析那張心電圖。這是因為，我知道與陣發性室上速不同，室速通常意味著嚴重疾病或心肌病，是兒童暈厥和猝死的直接原因！如果沒有搞清楚這個問題，而漏掉室速的患兒，將直接置其於危險的境地之中。
圖二：就是這張心電圖，讓我徹夜難眠。往後的職業生涯里，我會牢牢記住你的警醒。
分析之前，我們先簡要複習一下這個9歲男孩（浩浩）的病史。
浩浩因「發熱3天，嘔吐、腹痛2天」就診，2次至社區就診，考慮"感冒"。第一次至廣州某三甲醫院就診，仍考慮"感冒"，治療後熱退，卻出現嘔吐和肚子痛。再次至上述醫院就診，抽血常規、電解質、血氣、臟器生化和腹部B超均正常，排除急腹症，考慮"急性胃腸炎"，讓患兒回家吃藥和觀察。
由於浩浩感覺非常不舒服，又吐又腹痛，家屬沒有帶患兒回家，來到我們醫院看病。當晚我出診，夜裡11點左右，他剛進門診就讓我有不詳的預感。因為我觀察到了"五"個異常徵象，總結為：
沒有發熱和喉/肺疾病的情況下卻呼吸、心跳增快；
心音低頓，頸動脈搏動明顯，而橈動脈、足背動脈難以觸及；
沒有貧血的情況下卻出現口唇蒼白、面色蒼灰；
難以用胃腸炎或急腹症解釋的腹痛；
精神疲倦，胸悶，心慌，嗜睡而又入睡困難。
立即收入觀察室，抽血心肌酶、肌鈣蛋白正常初步排除心肌炎，心電圖顯示心率增快，心臟中心會診（副主任醫師）考慮室上速，予胺碘酮，很快復律。
第二天，停用胺碘酮，患兒面色紅潤，沒有任何不舒服。再次邀請心內科主治醫師會診，仍考慮室上速，囑完善心臟彩超檢查後辦理出院，門診隨訪。
事實上，早在發病的當晚，我便通過私人關係，請教了上海交大心內科博士，他也考慮室上速。
我想，3個資深心臟科醫生都考慮是室上速，應該診斷沒問題。而且，我還特別查了權威書籍，提示室上速伴折返時可伴有QRS增寬，可以出現患者這種心電圖改變。
圖三：朱翠平主編的《兒科急症救治臨床指引》指出，折返型室上速可以出現QRS增寬，並且難以跟室速鑑別
於我而言，之所以糾結這個問題，是因為，在收入觀察室的時侯，我們給予心電監護，我觀察到一開始患兒的心電監護QRS增寬，非常像室速。在我們給予咽喉刺激嘔吐後，才變成典型的室上速波形。交大博士認為，這可能是咽喉反射刺激了迷走神經，會抑制室上速，導致波形改變。
圖四：剛接上心電監護時，心電圖像這樣
圖五：刊文時，我就曾提出一開始QRS是增寬的，很像室速，後來才轉為如上圖所示
對於室上速而言，無論是指南、教科書還是我院急診科，都首選腺苷。而本病例，由於存在疑慮，不能完全鑑別是折返室上速還是室速，我們最終選擇了胺碘酮。因為，無論是室上速，還是血流動力學穩定的室速，都可以使用胺碘酮（患兒有灌注不足的表現，但血壓正常）。
而讀者「ameng」的留言再次引起我的重視，讓我再次懷疑究竟是室上速還是室速。
於是，我請教福建醫科大學附屬第二醫院心內科的陳醫生（筆者的老同學），他的回答很肯定，「考慮室上速，而不是室速」。在我要求下（他估計會以為我不信任他的專業，嗚嗚~），他請教了他們科的多個醫生，仍然考慮「室上速」。
至此，已經至少6名以上的心臟科醫生考慮是「室上速」。
如前所述，室速通常意味著嚴重疾病，會引起猝死，這直接關乎患兒的生命。正因如此，我鍥而不捨地追問和質疑。
鑒於陳醫生是筆者的老同學、高中同桌，雖然聯繫不多，但也算知根知底，我也不怕他記恨，再次希望他幫忙。我說，「這個問題對我來說很重要。既然有人能準確說出室速，並且說出分型，肯定有他的道理。」
緊接著，我又說，「拋開『ameng』的留言不談，兒童室上速，一般頻率>160~180次/分，可達200次/分，QRS時限為50~60毫秒；而室速，寬大畸形，QRS波時限通常大於120毫秒。而患兒，我算他的QRS波90毫秒，QRS明顯增寬，但又不像其他室速那麼寬。這點很奇怪。」
「事出異常必有妖，蹊蹺的地方，往往是問題之所在。」這是我一直相信的真理。
這一次，他被我說服，他決定再幫我一次。這次他問了他單位心內科電生理的賴博士。賴博士回答簡明扼要「左後分支室速」。
這一次，終於得到了和「meng」的留言一樣的答案，我堅信他們的判斷。因為，我知道，最懂心電圖的醫生大概是長期從事電生理的心內科醫生。
分支室速，又叫特發性室速。多見於沒有器質性心臟病的年輕患者，心電圖特點為相對較窄的QRS心動過速，伴分支阻滯（電軸左偏或者右偏）。另外，其他的室速的特點也有，比如竇性奪獲，房室分離等。處理的話，對胺碘酮、心律平不敏感，對維拉帕米敏感，因此又稱維拉帕米敏感性室速。
誰知道，過了幾分鐘之後，賴博士又發來微信，「還有第二種可能，室上速+右束支傳導阻滯+左前分支傳導阻滯」。
天呢！我要瘋掉了，3種心律失常混合在一起，不會這麼巧吧？我想起當年規培時，中山醫出的心電圖試卷，一百多個人考試，通過的人寥寥無幾。其中，許多試題都是多種心律失常復合的，讓你判斷（插一句，中山醫出的心電圖考試，後來有個他們本院心內科主治醫生都沒有考過，哈哈）。
而現在，真實的案例就出現在我們面前。很多時候，患者獨特的病情是對我們最大的考驗，也是我們成長重要的階梯。
問了一圈，又再次回到原點，還是區分不了「室上速」和「分支室速」。於是，我又請教了交大心內科博士，他的分析，讓我徹底明白了為什麼會出現這麼多種不同的解讀。
他說，「單純從這個圖來看，電軸處於第四象限，電軸極度左偏或者右偏，呈現完右形態，也不能排除，但是缺乏發作前後12導聯心電圖圖形，目前也無法排除室上速伴傳導阻滯。每個QRS前隱隱約約可以看到一個p波樣的，所以房撲房速也無法排除（也可能是雙向T波）。」
最後，他總結到，「所以，這個心電圖目前房速、分支室速和折返性室上速都有可能。需要行食管心電圖或電生理，明確p波和QRS波的關係。」
也就是說，單純從心電圖檢查，其實是很難鑑別室上速和分支室速，有時候你很肯定是其中一種，而電生理檢查卻不支持。因此，二者鑑別的金標準是電生理檢查。
然後，他安慰我說，就算是分支室速，也是特殊類型的室速。與普通室速不同的是，這種室速通常來說是良性的，可見於無心臟基礎疾病的患兒，但是藥物復律後容易復發。而採用心導管消融術，則治癒率非常高。也就是說，雖然患兒已經回家，但目前來說應該是安全的，我們要做的是隨訪，讓他返院進一步治療。
次日上班，我迫不及待到心電圖室。心電圖室診斷：室性心動過速。顯然，結果和上述6位醫生的判斷有出入，而與"ameng"的留言相符。我想起了交大博士跟我說，復律後的心電圖有助於判斷原發心律失常的類型。復律後的心電圖，如下：
圖六：患兒復律後第二天複查的心電圖
我將心電圖發給交大博士看，他分析道「從次日複查心電圖看，原心律失常可能為室速，而不像室上速。複查心電圖顯示胸導聯和下臂導聯很多極性改變，avr的st段抬高，qt延長，轉率後，宜儘快停用胺碘酮。下壁導聯t波巨大倒置提示尼亞加拉瀑布樣改變，常見於交感神經極度興奮，最早發現於蛛血病人，在成人，這種現象是一個極度危險的心電圖，易誘發室顫。」
天呢！「尼亞加拉瀑布樣改變」是什麼鬼，「極度危險的心電圖」和「室顫」讓我的心一下子提到嗓子眼了。
末了，他加了一句「還有一種可能是心肌炎後心電圖改變」。呃……這些博士說話啊，都不讓人大喘氣的。
我趕緊彙報上級醫生，戰戰兢兢地撥通了患兒家屬的電話，對方表示患兒回家後跟正常人一樣，無任何不適，對我們的隨訪表示感謝。並且說，已經再次到心內科複診，予處方藥物，並預約了心導管檢查及消融手術。
至此，懸在心中的不安終於放下了。
最終，患兒的心導管檢查確診為「左後分支室性心動過速」。
患兒的事情解決了，但是我們的學習還在路上。心裡有個疑問，我覺得再次騷擾陳醫生，「為什麼電生理專家看心電圖就知道是分支室速，而我們卻看不出來呢？」
從微信回復，可以知道，他已經一臉嫌棄了（見下圖），哈哈。
圖七：筆者和老同學陳醫生的聊天記錄，可讀出對方已嫌棄了，哈哈
你以為我會這樣就算了嗎？那不符合我對疑難知識的嚮往和追求以及「打破沙鍋問到底」的風格。其實，我想說「許多年輕醫生總是淺嘗輒止」，何不「打破沙鍋問到底」？凡是多問個為什麼，你會有不一樣的收穫。不要止步於別人教你的隻言片語，敢於預質疑，要敢於探索，深入學習。
其實，那個問題可以轉化為：如何鑑別一張心電圖是否為室速？於是，我去教科書和文獻找答案，終於有了意外的發現。
我查閱了人衛版《診斷學》和《黃宛臨床心電圖學》，診斷室速需要分析其心率，常有QRS寬大畸形，如果有房室分離、室性融合波或心室奪獲就能確診。
圖八：人衛版《診斷學》關於室速心電圖特徵的描述
但是，臨床上遇到的室速，有些時候沒有那麼典型。比如我們這個案例，通過上述方法就難以與折返型室速鑑別。那麼，是否就不能區分呢？不是的，筆者詳細查閱了相關文獻，最起碼有三個方法可以幫我們鑑別是否為室速，即：Brugada診斷法、avr導聯法和室速積分法。筆者通過這三種方法，確實可以判斷這個患兒為室速的可能性大。
圖九：文獻里關於判斷是否為室速的三種方法的詳細介紹
值得一提的是，上述三種方法雖然可以幫忙判別一個心電圖是否為室速，但金標準還是電生理檢查。
你以為到這裡就學完了嗎？還沒。
假如，我們不想研究那麼透徹，也沒有能力鑑別是否為室速，又不想耽誤治療怎麼辦呢？
我們的病例，是分支室速，對維拉帕米敏感，少部分病例對胺碘酮也有效。巧了，我們歪打正著用了胺碘酮（註：一般情況，室上速我們首選腺苷），患兒恰好又屬於胺碘酮有效的病例，僥倖復律。
那麼，我們不禁會想，胺碘酮是廣譜抗心律失常藥，如果在難以鑑別室上速和分支室速的時候，對於快速型心律失常我們都能用胺碘酮嗎？
事實上，胺碘酮對多數快速型心律失常都有效，在無法鑑別時確實可以考慮用。也因此，胺碘酮在臨床應用非常廣泛，喜歡用胺碘酮的醫生也因此被戲稱為「胺碘酮醫生」。拋開戲稱不談，患者安全顯然更為重要。但是，在使用胺碘酮之前，我們需要了解胺碘酮有什麼禁忌症。如下圖：
圖十：胺碘酮說明書關於禁忌症的闡述
簡單講，即緩慢型心律失常、長QT、甲狀腺功能異常、血流動力學不穩定及正在使用導致心率慢的藥物，這些情況不能使用胺碘酮（禁忌症內容太多，記得每次使用前對照一下）。
多說一句，本案例中，患兒次日複查心電圖QT間期明顯延長且有巨大倒立T波，交大博士建議這種情況需要儘快停用胺碘酮。換句話說，使用胺碘酮，不要傻傻地一直用治療量維持，需要根據心電圖結果及時減量和調整用藥方案。具體用法參見說明書及教科書。
到這裡，寫得差不多了。我們總結一下經驗：
一、事出異常必有妖，蹊蹺的地方，往往是問題之所在；
二、曾有前輩坦言「許多年輕醫生總是淺嘗輒止」，何不「打破沙鍋問到底」？
三、相信自己看到的，大膽假設，小心求證，博採眾方，而不是輕信一家之言；
四、要了解本院科室開展的業務，以便對他們的工作重點有初步判斷；
五、診斷「胃腸炎」之前，要警惕「五個病」：外科急腹症、過敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、爆發性心肌炎和心律失常；
六、難以鑑別的快速型心律失常，可以使用胺碘酮，但注意排除禁忌症；
七、微信自媒體學習改變以往構建的知識壁壘，讓大咖幫您成長。
古人云，醫之為道，非精不能明其理，非博不能至其約（清.徐春甫）。作為醫生，你必須博學而又精通。學醫，就意味著終身學習。
如果不愛學習，你不會每一次都如此幸運！
感謝
感謝當日值班強大的急診醫護團隊及心臟中心的各位專家，感謝我院心電圖室謝醫生和梁主任、上海交通大學胡博士、福建醫科大學附屬第二醫院心內科陳醫生及賴博士對心電圖解讀的指導。
參考文獻：
1.朱翠平主編的《兒科急症救治臨床指引》
2.陳新主編的《黃宛臨床心電圖學》（第6版）
3.劉元生.診斷室速的Brugada4步法.臨床心電學雜誌,2007（2）：158
4.劉彤,張其同,李廣平.aVR導聯對在急診心動過速鑑別診斷的作用.心電圖雜誌，2014（2）118:1
5.郭繼鴻.寬QRS波心動過速的鑑別診斷：室速積分法.臨床心電學雜誌，2018（1）：55-64
6.劉強,蔣晨陽.左後分支室速的機制.實用心電學雜誌,2018（3）：162-168
本文首發：醫學界兒科頻道
本文作者：廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新
責任編輯：李小榮
版權申明
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