結直腸癌最常見的遠處轉移包括肝轉移、肺轉移以及腹膜轉移，其中腹膜轉移預後最差。對於大多數結直腸癌腹膜轉移的患者，其治療目標是姑息性治療。而有研究結果顯示，對合適的患者進行腫瘤細胞減滅術(CRS)聯合腹腔熱灌注化療(HIPEC)，能明顯提高結直腸癌腹膜轉移患者的生存期，並可降低術後長期復發風險。因此，臨床上外科醫生遇到結直腸癌腹膜轉移的患者該不該行手術治療呢？本期中山大學附屬腫瘤醫院陳功教授結合臨床實踐經驗，分享一例病例提示外科醫生切忌一看到腹膜轉移就給患者判手術的「死刑」。
陳功教授
•主任醫師，博士研究生導師
•中山大學附屬腫瘤醫院結直腸科 副主任
•中國臨床腫瘤學會（CSCO）副秘書長、常務理事
•亞洲臨床腫瘤學聯盟（FACO）副秘書長
•廣東省抗癌協會大腸癌專委會主任委員
•中國抗癌協會大腸癌專業委員會委員
•CSCO結直腸癌專委會常委
•CSCO全國胃腸道間質瘤專家委員會委員、胃腸胰神經內分泌腫瘤專家委員會委員
•中國醫師協會結直腸外科醫師分會常務委員
•中國研究型醫院協會腫瘤MDT專委會副主任委員
•國際肝膽胰協會轉移性肝癌專委會副主任委員
•中國醫師協會結直腸腫瘤專委會肝轉移分會副主任委員
01 患者信息
患者，男性，28歲，腹部隱痛2月，進食後加重，大便日行2次，不成型，便後疼痛無明顯緩解。近2月來體重明顯減輕（10餘斤），否認手術輸血史，否認傳染病、其他病史，否認家族腫瘤史，否認過敏史。
02
診斷及治療史
影像學及腸鏡病理檢查：2019年11月8日，外院腸鏡提示：距肛門55cm橫結腸近脾曲見環周腫物，內鏡不能通過，活檢病理：考慮腺癌；2019年11月14日，胸腹盆CT示：橫結腸癌腸壁增厚，考慮惡性病變，橫結腸病變處腸旁多發小淋巴結，部分腹膜增厚，可疑種植轉移；2019年11月21日，腸鏡示：橫結腸近肝曲，見環周生長的腫物，表面結節樣隆起，質地脆，易出血，伴有狹窄，不能進境，活檢病理考慮為癌細胞。
基因檢測結果：TP53（19%）；TMB-U、MSI-U（不符合評估條件）；KRAS、NRAS野生型
專科體檢情況：腹部稍膨隆，腹壁靜脈曲張。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未及觸及，Murphy征陰性。肝區、雙腎區無明顯叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分。肛門、外生殖器無異常，肛門指診：入指7cm粘膜光滑，未觸及明顯腫物，盆底未及種植結節，出直指套無血染。
診斷：結腸印戒細胞癌，腹膜轉移？
既往治療：2019年11月28日、2019年12月16日、2019年12月31日給予3周期FOLFOX全身化療（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）（外院）。
手術治療：患者因腸梗阻無法進食，外院住院治療，植入腸梗阻導管。2020年2月21日，CT示：梗阻部位大約位於脾曲位置，升結腸、橫結腸擴張。現患者仍訴餐後腹痛，便後無緩解，影響夜間睡眠。2020年3月1日，行上腹部切口後, 逐層開腹後, 探查腹盆腔, 肝臟表面未見明顯種植及轉移結節, 盆底及腹腔未見明顯種植結節。大網膜上可見多量膠凍樣白色結節, 考慮腫瘤。小腸系膜上可見散在白色結節, 考慮種植結節可能。腫瘤位於橫結腸左側, 靠近脾曲, 大小約5*6cm, 質硬, 灰白, 腫瘤為縮窄型。長度為10cm, 所在腸管可見表面受侵。小腸內可及腸梗阻導管, 放置至迴腸末段, 小腸梗阻不明顯, 升結腸及橫結腸可見梗阻, 其內多量腸液及糞便。遂予以行「右半結腸切除術」, 迴腸末段腸壁腫脹, 遂予以切除至距離回盲部50cm小腸, 術程順利, 術中出血50ml, 麻醉滿意, 清點器械無誤後, 予以放置引流管至盆腔。
標本：升結腸及橫結腸一段, 腫瘤大小約5*6cm, 質硬, 活動受限, 上切緣55cm, 下切緣 15cm。標本解剖顯示，腸腫瘤大小約5cmX6cmX6cm, 質地硬, 腫瘤位於結腸全周, 浸潤腸壁全周, 形狀膠凍樣, 粘膜面潰瘍, 侵犯漿膜，淋巴結腫大有:中央組, 中間組, 腸旁組, 腫瘤下極距離遠切緣 15cm, 上極距離近切緣55cm, 肉眼切緣陰性。多原發腫瘤:無。
後續治療：患者於術後第一天和術後第二天行腹腔熱灌注治療，使用5-FU行（1.5g）+3000ml生理鹽水，43°C腹腔熱灌注1小時。
03
總結
2019年11月確診為橫結腸癌，腸鏡病理為印戒細胞癌，CT結果提示可能為腹膜轉移，給予FOLFOX全身化療方案。治療過程中出現結腸梗阻，後植入腸梗阻導管，小腸梗阻得以明顯緩解，然而腫瘤近側的升結腸、橫結腸梗阻無法緩解，後行保守治療。
陳功教授：病例回顧與點評
該患者為青年男性，2019年11月確診為橫結腸癌，腸鏡病理提示印戒細胞癌，基線CT檢查提示腹膜轉移可能，予行FOLFOX全身化療3周期，治療過程中出現腸梗阻，予腸梗阻導管介入治療後小腸梗阻明顯緩解，但腫瘤近側的升結腸、橫結腸梗阻仍無法緩解，腸腔直徑擴張近10cm。予近10日的保守治療後療效不佳，仍影響進食。遂行手術切除治療。臨床上，此類患者應該儘早手術，因為腫瘤進展可致不可逆的閉袢性腸梗阻，由於支配閉袢腸管的血管受壓，閉袢腸段容易發生缺血，絞窄壞死等，單純介入腸梗阻導管無法解除梗阻，只有通過手術切除局部腫瘤或行造瘺等，才有望徹底解除梗阻。
事後分析外院猶豫不決是否手術的原因：一是受疫情影響，另一主要原因是由於患者既往影像學檢查提示腹膜轉移可能，外科醫生擔心患者可能無法通過手術解決根本問題，手術的價值及意義值得臨床探討。事實上在本病例中，手術探查可見凍膠樣腫物（類似低級別粘液腺癌），基本只種植於大網膜、小網膜，小腸系膜見散在的凍膠樣微小結節。這與經典的印戒細胞癌腹膜種植轉移還是有區別的。其他腹盆腔均腹膜均未見轉移，和術前肛診陰性一致。
最後行擴大右半結腸癌切除，迴腸-橫結腸I期吻合，患者避免了造口。手術減瘤效果按CRS評分標準，幾乎可以算0分。術中預置引流管，擬次日給予腹腔熱灌注化療（HIPEC）。
在結腸癌患者的治療中，分期診斷十分重要，伴有腹膜轉移的患者預後較差。在臨床上，許多外科醫生在在給病人診斷「腹膜轉移」的同時，也提前為患者判了手術的 「死刑」。其實，我們需要根據患者的影像學表現、臨床查體（尤其是腹部觸診、肛診等）綜合進行判斷，對於臨床表現不甚明顯的腹膜種植轉移患者，強烈建議先行腹腔鏡下診斷性探查，明確PCI評分，以便為後續進行腫瘤精準評估以及制定合理的治療目標做準備。
同行專家評論
北京大學腫瘤醫院腫瘤內科王晰程主任：這樣的病例其實內科醫生也應該學習，這類病人如果PCI評分不是很高又很年輕的話，從減瘤術（外科）加灌注化療中的獲益遠遠大於內科的藥物化療。
北京大學腫瘤醫院腫瘤內科李健主任：初診橫結腸印戒細胞癌，預後很差，該類疾病本身就易發生腹膜轉移，同意晰程教授意見，這類患者藥物治療獲益比較小，治療原則一定以手術減瘤聯合熱灌注為主，藥物為輔，即使懷疑腹膜轉移，也應在腫瘤負荷較低的情況下減瘤。減瘤後藥物選擇應以貝伐珠單抗聯合化療為主，對於化療不敏感腫瘤，個人認為伊立替康（IRI）可能好於奧沙利鉑（OXA）！總之，對於藥物不敏感類型的腸癌，不建議拘泥於指南的治療原則，而應該基於腫瘤發展趨勢做個體化治療。
王晰程教授
•北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科副教授，副主任醫師
•CSCO翻譯小組組長
•中國抗癌協會大腸癌專委會 內科學組委員
•中國抗癌協會大腸癌專委會 遺傳學組委員
•《Annals of Oncology》中文版編委
李健教授
•主任醫師，副教授，博士生導師
•北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科副主任
•CSCO胃腸間質瘤專家委員會候任主委
•CSCO大腸癌專家委員會常委
•中國醫師協會胃腸間質瘤專委會副主委
•衛健委消化道腫瘤MDT專家委員會委員