醫脈通導讀
這是一個發生在美國賓夕法尼亞州的病例。患者男性，25歲，因「發熱、寒戰伴咳痰、勞力後氣短3周」入院。
2周前患者無明顯誘因下出現發熱、寒戰，伴咳嗽、咳痰、勞力後氣短。5天前至社區醫院就診，予阿奇黴素治療5天後，患者症狀加重，遂來就診。
入院後系統回顧無特殊發現。追問病史，發現患者既往有靜脈藥癮史，但是已戒毒至少3月。2月前患者開始從事安裝電視和路由器的工作，因工作需要長時間處於潮濕發霉的地下室。患者否認近期外出旅遊史。
入院時體格檢查：T：38.3℃，P：124bpm，R：18次/分 BP：108/58 mmHg。吸入空氣時，經皮氧飽和度84%。肺部聽診可聞及雙下肺濕囉音，心臟聽診及其它體格檢查均無殊。
實驗室檢查：WBC：17.1*10^9/L，中性粒細胞比例：91.1%。胸片見雙下肺浸潤影，CT見雙肺內多發空腔和空腔前期病變，直徑1-3cm（下圖）。
患者的診斷思路
患者以發熱、咳嗽、咳痰等症狀起病，此前無醫療機構接觸史，臨床特點似乎符合社區獲得性肺炎（CAP）。在美國，包括肺炎鏈球菌在內的常見CAP病原體對於大環內脂類藥物仍較為敏感，然而患者對於阿奇黴素治療反應欠佳，似乎並不支持這一診斷。接下來應該考慮哪些診斷呢？
1.感染性心內膜炎：患者有勞力後氣短，聽診可聞及雙下肺濕羅音，這兩者均指向心功能不全。患者有靜脈藥癮史，這正是右心感染性心內膜炎的高危因素之一。右心感染性心內膜炎可導致膿毒性肺梗死，出現繼發性的雙側肺內感染病灶乃至肺膿腫，符合患者目前的臨床表現。此外，有靜脈藥癮史患者的感染性心內膜炎最常見的病原體為金黃色葡萄球菌，而阿奇黴素並不能覆蓋葡萄球菌，這一特點可解釋患者對阿奇黴素治療反應欠佳。
2.真菌感染：患者近2月內長時間在潮濕發霉的地下室工作，很有可能通過吸入黴菌引起感染。且患者有靜脈藥癮史，不能除外HIV感染。若患者確有免疫缺陷依據，則真菌感染的可能性更大。
3.肺結核：患者肺部病灶的形態讓人不得不考慮肺結核的可能。雖然美國並非結核病高發地區，患者亦缺乏午後低熱、盜汗等典型結核病症狀，但是進一步完善痰抗酸染色塗片及培養等檢查是必要的。
4.非感染性疾病：除了感染性疾病，一些非感染性疾病亦可導致發熱伴肺內空洞形成。肉芽腫性血管炎（舊稱韋格納肉芽腫）需首先考慮，常累及鼻竇、腎臟，且男性略多於女性，可以進一步完善ANCA、鼻竇影像學檢查等幫助診斷。此外肺部腫瘤也可形成肺內空洞，但患者為青年男性，肺內病灶為雙側多發，腫瘤的可能性要遠小於上述疾病。
入院治療
患者目前高度懷疑感染性心內膜炎，結合患者有靜脈藥癮史，為社區起病，經驗性治療方案必須覆蓋葡萄球菌，且應該兼顧HACEK等革蘭氏陰性桿菌。入院後即抽血培養，並予萬古黴素加頭孢吡肟經驗性抗菌治療，無創通氣改善氧合。
數天後，血培養回報示甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，痰抗酸塗片陰性，血清隱球菌、組織胞漿菌抗原陰性，尿組織胞漿菌抗原陽性。追問病史，患者否認組織胞漿菌流行區的居留史。
患者既往沒有組織胞漿菌病流行區居留史，僅尿抗原陽性而血清抗原陰性，而且也沒有其他組織胞漿菌病典型表現，因此暫時不針對組織胞漿菌病進行治療。
患者血培養陽性，診斷金葡菌敗血症明確。一項2017年進行的meta分析發現，有以下危險因素的金葡菌敗血症患者易發生感染性心內膜炎，應在確診金葡菌敗血症後篩查感染性心內膜炎：有栓塞事件、安裝了起搏器、有人工瓣膜、先前感染性心內膜炎病史、靜脈藥癮者。此外，若患者在治療後72小時內血培養轉陰，則不易發展為感染性心內膜炎。本例患者有靜脈藥癮史，肺部病變亦可以膿毒性肺梗死解釋，故應進一步篩查感染性心內膜炎。
繼續治療
根據培養結果，患者降階梯至靜滴苯唑西林治療。經胸超聲心動圖發現肺動脈瓣上巨大的活動贅生物，伴中度肺動脈關閉不全，結合患者血培養陽性，感染性心內膜炎診斷明確。抗生素治療48h後複查血培養陰性。心胸外科會診認為患者如病情無惡化，建議推遲手術。2周後複查CT示肺部病灶縮小，患者轉院至下級醫院完成6周的靜脈抗生素治療。後續隨訪中，患者症狀完全緩解，臨床已治癒。
右心感染性心內膜炎的手術時機
右心感染性心內膜炎患者的預後要顯著好於左心心內膜炎患者。右心心內膜炎通常對單純藥物治療反應良好，因此手術指征相對保守。尤其在有靜脈藥癮的患者中，因為出院後患者很可能繼續吸毒，此時心臟手術帶來的心內膜損傷、植入的人工瓣膜將是下一次心內膜炎的重要誘因。儘管如此，右心心內膜炎並不是手術的禁忌症。尤其在中國，先天性心臟病是不亞於靜脈藥癮的重要誘因，此時手術指征可相對積極。
指南推薦的手術指征包括
1.嚴重瓣膜反流所致嚴重的心功能不全，藥物治療效果欠佳。
2.難治性病原體（如真菌、多耐藥細菌）的持續感染。
3.抗生素療效不佳，或有效抗生素治療下仍反覆發生肺栓塞。
來源：華山感染