7月9日，鞍山市鐵西區人民政府公布《遼寧辰宇建築工程有限公司 「4·17」坍塌生產安全事故調查報告》。
據報告顯示：2024年4月17日15時14分左右，遼寧辰宇建築工程有限公司，在鐵西區鞍山馬氏精神康復醫院（該醫院已停業）地下室進行拆扒作業時，力工萬*海（男，61歲，鞍山市千山區寧遠鎮豐盛堡村人）被坍塌的牆體砸壓致死。
一、事故單位概況
遼寧辰宇建築工程有限公司，成立於2020年09年21日。企業類型：有限責任公司。住所：遼寧省鞍山市海城市興海管理區站前街解放委環城西路16-6-S3二層。法定代表人：王*博。
遼寧辰宇建築工程有限公司，持有遼寧省住房和城鄉建設廳於2024年04月08日頒發的《建築業企業資質證書》。證書編號：D221312436（臨）。資質等級：公路工程施工總承包貳級、水利水電工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級、鋼結構工程專業承包貳級。有效期：至2025年04月08日。
未見到省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》。
二、施工現場勘查情況
事故發生地為:鞍山馬氏精神康復醫院(見圖一）。事故發生位置在該醫院地下室（見圖二）。
該醫院地下室電梯井處有一堵擋牆，為普通礦渣磚砌築牆，牆體設置在梁外電梯井一側，牆體兩側為水泥砂漿抹灰。牆體長度2970mm、高度2160mm、牆厚280mm，此牆未見與南牆砌築拉結（見圖三）。此擋牆預廢棄，正在進行拆扒。
坍塌段擋牆尺寸為：上寬900mm、下寬700mm、高為1820mm。(見圖四)。
坍塌段擋牆塌落後，扭轉倒向西側地下室，砸到坐在地上休息，距梁西側水平距離約1500mm的萬*海身上（見圖五）。
三、事故發生經過及救援情況
鞍山馬氏精神康復醫院產權所有人（房主）丁*玲，找到遼寧辰宇建築工程有限公司法定代表人王*博（日期不詳），口頭商定讓王*博找幾個人，清理一下鞍山馬氏精神康復醫院樓內的衛生（垃圾）等。王*博找到現場負責人劉*，讓其再找幾個人一同完成此項清理衛生（垃圾）的工作，按每人每天200元記報酬，工作完成後付報酬。劉*又找來吳*忠，吳*忠又找來劉*龍、萬*海。
2024年4月2日，劉*等四人進入現場，開始進行清理衛生（垃圾）作業。在清理衛生（垃圾）作業過程中，發現該樓地下室電梯井旁有一堵擋牆，需要拆除，否則影響電梯轎廂運行。由萬*海等人拆除這堵擋牆，4月17日15時14分左右，當拆除作業最後階段，剩餘部分的牆體整體坍塌（見圖四、圖五），砸在正在旁邊休息的萬*海身上。
吳*忠從樓上下來，見狀後立即喊人施救，同時報告給劉*，並撥打120急救電話。120急救車到達現場後，立即對萬*海施救，終因搶救無效死亡。
四、事故發生的原因和性質
（一）直接原因
遼寧辰宇建築工程有限公司在牆體拆除作業過程中，拆除最後剩餘部分的牆體作業時，採取先拆除（掏空）牆體底部的作業方式進行，當牆體底部拆除（掏空）後，牆體處於無支撐狀態（由於牆體與框架結構連接部位砌築時，未採取穿插砌築或拉筋拉結，使砌築的牆體未與框架結構有效連接）。所以，當牆體底部拆除（掏空）後，牆體處於「懸空」狀態，導致牆體坍塌（倒塌），造成該起事故的發生（見圖六）。其拆除作業違反了《建築拆除工程安全技術規範》（JGJ147-2016）5.1.1條：「人工拆除施工應從上至下逐層拆除，並應分段進行，不得垂直交叉作業。」和5.1.3條：「當人工拆除牆體時，嚴禁採取底部掏掘和推倒的方法。」之規定。是造成該起事故的直接原因。
（二）間接原因
1、遼寧辰宇建築工程有限公司在進行拆除作業前，未編制安全技術措施，並由專職安全生產管理人員進行現場監督。違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院第393號令）第二十六條：「施工單位應當在施工組織設計中編制安全技術措施和施工現場臨時用電方案，對下列達到一定規模的危險性較大的分部分項工程編制專項施工方案，並附具安全驗算結果，經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字後實施，由專職安全生產管理人員進行現場監督：（六）拆除、爆破工程。」之規定。
2、遼寧辰宇建築工程有限公司未對錄用的作業人員進行安全教育培訓和考核。違反了《建設工程安全生產管理條例》第三十七條：「作業人員進入新的崗位或者新的施工現場前，應當接受安全生產教育培訓。未經教育培訓或者教育培訓考核不合格的人員，不得上崗作業」之規定。
3、遼寧辰宇建築工程有限公司安全管理工作不到位。具體表現在：一是安全生產工作以人為本，堅持人民至上、生命至上，把保護人民生命安全擺在首位，樹立安全發展理念，堅持安全第一、預防為主、綜合治理的方針，從源頭上防範化解重大安全風險不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第三條之規定。二是對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能不到位，致使從業人員安全意識淡薄、安全素質低下，違章冒險蠻幹。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條之規定。三是教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程；並向從業人員如實告知作業場所和工作崗位的危險因素、防範措施不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條之規定。
上述原因，是造成該起事故的間接原因。
（三）事故性質
經事故調查組調查認定：遼寧辰宇建築工程有限公司「4.17」坍塌事故為生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
（一）對事故責任人員的處理建議
1、力工萬*海在拆除最後剩餘部分的牆體作業時，採取先拆除（掏空）牆體底部的作業方式進行，牆體處於「懸空」狀態，導致牆體坍塌（倒塌），造成該起事故的發生。違反了《建築拆除工程安全技術規範》（JGJ147-2016）5.1.1條：「人工拆除施工應從上至下逐層拆除，並應分段進行，不得垂直交叉作業。」和5.1.3條：「當人工拆除牆體時，嚴禁採取底部掏掘和推倒的方法」之規定，是造成該起事故的主要責任者和直接責任者。鑒於其在事故中死亡，建議不予追究其責任。
2、劉*，施工現場負責人。組織或者參與本單位安全生產教育和培訓不到位；檢查本單位安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患不到位；制止和糾正違章行為不到位。致使萬*海安全意識淡薄、安全素質低下，違章冒險作業行為沒有得到及時制止和糾正，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條之規定。履行安全生產職責不到位，在該起事故中負直接領導安全管理責任，建議遼寧辰宇建築工程有限公司按照本單位相關規定進行處理。
3、王*博，法定代表人，安全生產第一責任人。組織制定並實施本單位安全生產規章制度和操作規程不到位；組織制定並實施本單位安全生產教育和培訓不到位；督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患不到位。致使本單位的從業人員出現違章冒險作業行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條之規定。履行安全生產職責不到位，在該起事故中負主要領導安全管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議鐵西區急管理部門對其進行處罰。
（二）對責任單位的處理建議
遼寧辰宇建築工程有限公司安全生產工作以人為本，堅持人民至上、生命至上，把保護人民生命安全擺在首位，樹立安全發展理念，堅持安全第一、預防為主、綜合治理的方針，從源頭上防範化解重大安全風險不到位；對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能不到位，致使從業人員安全意識淡薄、安全素質低下，違章冒險蠻幹；教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，並向從業人員如實告知作業場所和工作崗位的危險因素、防範措施不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條之規定。違反了《中華人民共和國安全生產法》第三、二十八、四十四條之規定。安全管理工作不到位，是該起事故的責任單位，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定，建議鐵西區應急管理部門對其進行處罰。
鐵西區「4.17」坍塌生產安全事故調查組
2024年7月1日
（信息來源：鞍山市鐵西區人民政府）