APC、BMPR1A、CDH1、CHEK2、EPCAM、MLH1、MSH2、MSH6、MUTYH、PMS2、PTEN、SMAD4、STK11和TP53基因的胚系突變與胃腸道腫瘤易感性相關。闌尾癌（AC）較為罕見，易感性研究較少。本研究旨在評估AC患者遺傳性癌症易感基因突變頻譜，以及胚系基因檢測對該人群的效用。本研究納入了2012年3月1日至2016年12月31日期間進行了14個癌症易感基因胚系突變檢測的AC患者。2022年3月至8月進行了數據分析。從臨床醫生填寫的檢測申請表中獲取了臨床、個人和家庭病史信息。多基因panel檢測包括靶向捕獲測序和染色體重排檢測。結果顯示，在131例AC患者中（90例女性 [68.7%]），15例患者（11.5%）檢出16個有害突變。類似地，縮小範圍，在74例AC為第一也是唯一原發腫瘤患者中，8例患者（10.8%）至少存在1個癌症易感基因有害突變。總體而言，6例患者（4.6%）存在MUTYH有害突變（5例MUTYH單等位基因突變，1例MUTYH雙等位基因突變）。所有4例林奇綜合徵患者（3.1%）均存在MLH1基因突變，其中3例患者確診AC時年齡為50歲或以上。5例患者（3.8%）存在其他癌症易感基因有害突變（1例APC [c.3920T>A，p.I1307K]，2例CHEK2 [c.470T>c，p.I157T]，1例SMAD4 [c.263 287dup，p.L98IFS*14]，1例TP53 [c.524G>A，p.R175H]）。本研究納入的進行遺傳性癌症易感基因檢測的AC患者中，1/10的患者攜帶癌症易感性相關遺傳性基因突變。由於胚系基因突變頻率高且範圍廣，這些數據表明所有確診該罕見癌症的患者可能需要進行基因檢測。所有AC患者進行全面基因檢測也可能識別癌症易感性，而AC臨床試驗有限，有助於治療方案開發。
研究背景
闌尾癌是一種罕見的惡性腫瘤，年齡調整後，發病率為0.12/1000000人年。男性和女性確診闌尾癌時的中位年齡為56歲。約1/3的患者確診時年齡小於50歲（即早發性闌尾癌）。早發性患者占比高提示遺傳性癌症易感性，儘管如此，闌尾癌患者常見癌症易感基因胚系突變頻譜在很大程度上仍未確定。
目前對闌尾癌發生相關癌症易感基因突變了解較少，相關研究規模和範圍有限。有已發表的闌尾癌研究分析了林奇綜合徵相關微衛星不穩定性，發現闌尾癌微衛星不穩定頻率較低（<4%）。然而，闌尾癌患者其他遺傳性癌症綜合徵發生率和胚系基因突變頻譜尚不明確，因為先前的隊列研究未針對該患者人群。
闌尾癌患者遺傳性癌症綜合徵相關基因胚系突變研究有助於闡明多基因panel檢測在該人群中的臨床效用。因此，我們開展了本研究，納入了131例進行了臨床檢測實驗室多基因panel檢測的闌尾癌患者，分析了與各種遺傳性癌症綜合徵相關的14個基因胚系突變頻譜（APC [GenBank NM_000038.6]、BMPR1A [NM_004329.2]、CDH1 [NM_004360.5]、CHEK2 [NM_007194.4]、EPCAM [NM_002354.2]、MLH1 [NM_000249.3]、MSH2 [NM_000251.2]、MSH6 [NM_000179.2]、MUTYH [NM_001128425.1]、PMS2 [NM_ 000535.7]、PTEN [NM_000314.7]、SMAD4 [NM_005359.5]、STK11 [NM_000455.4]和TP53 [NM_000546.4]）。
研究結果
5年間，有131例18至89歲的闌尾癌患者進行了臨床檢測實驗室多基因panel檢測。患者特徵見表1。在這些患者中，69例（52.7%）確診闌尾癌時年齡小於50歲，90例（68.7%）為女性，41例（31.3%）為男性。3例患者（2.3%）為非裔美國人/黑人，6例（4.6%）為德系猶太人，3例（2.3%）為西班牙裔，96例（73.3%）為白人，11例（8.4%）為多個（混合）種族和族裔，4例（3.1%）為其他種族和族裔群體（包括阿拉斯加原住民、亞裔和中東裔）。
患者篩選流程
表1. 131例闌尾癌患者人口統計學和臨床特徵
有98例患者（74.8%）闌尾癌為第一且唯一原發腫瘤（74例）或多原發腫瘤中的首發腫瘤（24例）。30例患者（22.9%）在確診闌尾癌前有癌症病史（表1）。根據組織病理學亞型，13例（9.9%）為非黏液腺癌，17例（13.0%）為黏液腺癌、7例（5.3%）為印戒細胞癌，10例（7.6%）為杯狀細胞腺癌。在所有患者中，114例（87.0%）報告有一級或二級親屬有癌症病史。在74例闌尾癌為第一且唯一原發腫瘤患者中，64例（86.5%）報告有癌症家族史。
胚系突變頻譜
在131例闌尾癌患者中，15例（11.5%）患者至少存在1個癌症易感基因有害突變（14例患者有1個突變，1例患者有2個突變）。類似地，縮小範圍，在74例闌尾癌為第一也是唯一原發腫瘤患者中，8例患者（10.8%）至少存在1個癌症易感基因有害突變。這些遺傳性癌症易感基因突變頻譜如表2所示。在131例患者中，11例（8.4%）存在非林奇綜合徵相關胃腸道腫瘤易感基因有害突變。6例闌尾癌患者（4.6%）檢出有害MUTYH突變，包括5例（3.8%）MUTYH單等位基因突變（3例c.1187G>A，p.G396D；1例c.1186+1G>A，null；1例c.734G>A、p.R245H）和1例（0.8%）MUTYH雙等位基因突變（c.1187G>A、p.G396和c.1147del，p.A385Pfs*23）（表3）。5例患者（3.8%）存在其他癌症易感基因中風險突變（1例APC c.3920T>A，p.I1307K [0.8%]；2例CHEK2 c.470T>c，pI157T [1.5%]；1例SMAD4 c.263_287dup，p.L98IFS*14 [0.8%]；以及1例TP53 c.524G>A，p.R175H [0.8%]）。
表2. 闌尾癌患者胚系突變
表3. 闌尾癌患者特徵及癌症易感基因有害突變
檢出致病突變的患者確診闌尾癌時年齡在50歲或以上的比例高於與未檢出突變的患者（9/15 [60.0%] vs 50/116 [43.1%]；P=0.08）。突變與未突變患者在闌尾癌發病順序、組織病理學亞型、性別或癌症家族史方面沒有差異。
患有林奇綜合徵的闌尾癌患者
15例檢出有害突變的闌尾癌患者中，4例（占131例患者的3.1%）患有林奇綜合徵。所有林奇綜合徵患者均檢出MLH1胚系突變（表2）。所有林奇綜合徵患者均為男性，並報告有癌症家族史。3例林奇綜合徵患者（75.0%）闌尾癌為第一原發癌。如果僅早發性闌尾癌患者進行基因檢測，則至少75%的此類病例（3例患者確診年齡≥50歲）不會被發現（表3）。
討 論
本研究納入的進行臨床多基因panel檢測的闌尾癌患者中，有11.5%存在癌症易感基因有害突變。在闌尾癌是第一也是唯一原發癌的患者中，相似比例的患者攜帶癌症易感性相關遺傳性基因突變。據我們所知，本研究首次報告了闌尾癌患者這些數據。考慮到沒有胚系突變檢測方法靈敏度為100%，所有數據，包括本文報告的數據，比實際突變頻率低。本研究數據未包含意義未明的突變，其中一些突變也可能是有害的。這表明11.5%可能是闌尾癌患者癌症易感基因最低突變頻率。
14個已知胃腸道腫瘤易感基因全面檢測顯示，11/131例患者（8.4%）攜帶非林奇綜合徵相關胃腸道腫瘤易感基因有害突變：6例MUTYH（5例單等位基因；1例雙等位基因）、2例CHEK2、1例APC、1例SMAD4，以及1例TP53。檢出這12個突變可能是偶然的。然而，突變頻率，特別是MUTYH單等位基因突變頻率（3.8%），與報告的子宮內膜癌和早發性結直腸癌有害突變頻率相當或更高。我們觀察到1.5%的闌尾癌患者攜帶有害CHEK2突變，這與既往乳腺癌前瞻性和聯合研究報告的數據相似。值得注意的是，APC c.3920T>a，p.I1307K和CHEK2 c.470T>c，p.I157T代表始祖突變，在健康亞群（分別在德系猶太人和芬蘭人）中的頻率大於1%。雖然這些常見始祖突變數據可能反映了人群頻率，但也可能提示闌尾癌中癌症易感基因突變頻率顯著較高。這些胚系突變頻率數據表明，先前可能低估了闌尾癌提示遺傳性癌症基因檢測（或遺傳性癌症綜合徵）。
本研究納入的131例闌尾癌患者中，林奇綜合徵患者比例為3.1%。這一數據與先前結直腸癌和子宮內膜癌患者林奇綜合徵相關前瞻性研究結果一致。本研究報告了進行多基因panel檢測的闌尾癌患者林奇綜合徵發生率，據我們所知，是首例此類文獻報道。該隊列中與林奇綜合徵相關的基因突變為MLH1突變。在所有進行臨床多基因panel檢測的闌尾癌患者中，有3.1%的患者存在MLH1有害突變，提示可能是重要的闌尾癌風險因素。應考慮進一步研究來驗證這些發現，以及進行全基因組測序來改善闌尾癌易感基因研究結果。
闌尾癌患者使用多基因panel檢測林奇綜合徵可能使得每年超過350人能夠確診該遺傳性癌症綜合徵。例如，在美國，每年約3000例新診斷為闌尾癌的患者中，有90例（3%）攜帶林奇綜合徵相關突變。根據結直腸癌研究，每例林奇綜合徵先證者的家庭成員中，至少有3例攜帶者（270例攜帶者）。因此，這些基本預測為闌尾癌患者林奇綜合徵篩查提供了一種潛在的有針對性的策略，可以識別有遺傳性癌症綜合徵風險的家庭成員。最近的研究顯示，相比林奇綜合徵腫瘤普篩，多基因panel檢測可以識別更多的林奇綜合徵患者，這支持所有闌尾癌患者進行多基因panel檢測，或許能夠為患者和家屬帶來益處。有遺傳性癌症綜合徵風險的家庭成員進行級聯檢測和遺傳諮詢也能夠獲得癌症預防和監測指導，這可能關乎生命。
目前的NCCN遺傳/家族性高風險評估臨床實踐指南未包括闌尾癌患者基因檢測指南。本全國性隊列研究納入的闌尾癌患者進行臨床多基因panel檢測，能夠識別遺傳性癌症和/或綜合徵，無論其年齡、是否有癌症家族史，如果未進行該檢測，可能不會發現這些情況。然而，需要注意，由於目前沒有闌尾癌患者基因檢測指南，本研究隊列中有癌症家族史（以及潛在的遺傳性癌症綜合徵）的患者可能較多。本研究隊列中73.3%的患者為白人，絕大多數是女性，30例患者（22.9%）確診闌尾癌前有癌症病史，這些特徵與以往基於人群的研究中闌尾癌患者特徵相似。
在過去25年中，美國所有年齡段成人闌尾癌發病率持續上升，原因尚不明確。闌尾切除率在同一時期保持穩定。這些數據表明，闌尾癌發病率的上升可能與偶然、無症狀腫瘤診斷的增加無關。因此，識別與闌尾癌易感性和遺傳性癌症綜合徵相關的基因，為將臨床監測和闌尾癌預防策略納入常規臨床管理提供了機會。鑒於闌尾切除術的終生風險相對較高（美國男性為12%，女性為23%），存在闌尾癌易感基因有害突變或遺傳性癌症綜合徵的個體，預防性闌尾切除術相關利弊，或術後發病率與死亡率風險，仍不明確。應對信息詳細、多樣、具有代表性的隊列進行更大規模的研究，並進行成本效益分析，來評估此類干預措施的潛在價值，以及闌尾癌進行更全面檢測的重要性。
關於闌尾癌的診斷和分期，對表現出急性闌尾炎症狀的患者闌尾切除標本進行腫瘤組織病理學分類分級。病理結果為疾病管理和預後提供信息。闌尾腺癌是最常見的闌尾癌組織病理學亞型，芝加哥腹膜表面惡性腫瘤共識建議基於腫瘤組織病理學亞型和級別以及腹膜擴散程度進行治療。在本研究中，臨床病史（包括闌尾癌診斷）是根據臨床醫生填寫的檢測申請表以及提供的臨床文件確定的。這一點很重要，因為先前報道進行遺傳性癌症多基因panel檢測的先證者檢測申請表具有較高的數據準確性。鑒於闌尾神經內分泌（類癌）腫瘤和神經內分泌-非神經內分泌混合性腫瘤（MiNEN）的獨特腫瘤生物學特徵，最終研究隊列排除了45例這些組織病理學類型的患者。值得注意的是，在這45例患者中，只有1例（2.2%）攜帶癌症易感基因有害突變。這一發現提示，在本隊列131例患者中，那些組織病理學亞型不明，可能患有闌尾神經內分泌腫瘤或MiNEN的患者或許不會增高闌尾癌患者癌症易感基因突變頻率。這一發現進一步支持11.5%可能低於實際比例。
局限性
本研究具有局限性，包括腹膜假黏液瘤綜合徵（通常來源於分化良好的闌尾黏液性腫瘤），以及腫瘤分級（例如，低級別闌尾黏液性腫瘤）數據不可及。需要對具有詳細臨床和病理數據的（包括詳細的組織病理學結果）前瞻性闌尾癌患者隊列進行進一步研究，需要進行胚系DNA檢測，以確定多基因panel檢測以及癌症易感基因突變結果在臨床中的合理應用。
在本隊列研究中，1/10的進行遺傳性癌症易感性檢測的闌尾癌患者攜帶癌症易感性相關遺傳性基因突變，這一比例與闌尾癌是第一也是唯一原發癌的患者相當。總的來說，隊列中60%的存在癌症易感基因有害突變的患者確診闌尾癌時年齡在50歲或以上。綜上所述，這些發現支持所有闌尾癌患者進行基因檢測，無論其年齡或家族史如何。所有闌尾癌患者進行更全面的檢測或許可以為特定患者群體闌尾癌胚系基因檢測選擇基因提供重要證據。此外，還可以評估闌尾癌易感性，而闌尾癌臨床試驗有限，有助於治療方案開發。未來研究這些方面非常重要，有助於闌尾癌患者臨床多基因panel設計。
參考文獻：
Holowatyj AN, Washington MK, Tavtigian SV, Eng C, Horton C. Inherited Cancer Susceptibility Gene Sequence Variations Among Patients With Appendix Cancer. JAMA Oncol. 2022 Nov 11;9(1):95–101. doi: 10.1001/jamaoncol.2022.5425. Epub ahead of print. PMID: 36368039; PMCID: PMC9652767.