高血壓是手術患者中常見的既有疾病，據報道近1/3的非心臟手術成人患者和2/3的冠狀動脈血運重建患者有高血壓。在臨床麻醉中，經常遇到患者血壓高，好多麻醉醫生拿不准，到底是否可以麻醉，今天這篇文章給大家解釋其中的疑惑，做到心中有數，既不耽誤手術時機，也可使患者安全地度過圍術期。
麻醉前會診
圍手術期風險評估 — 慢性高血壓可引起遠期後遺症(如缺血性心臟病、心力衰竭、腦血管疾病和腎功能不全)，而這些問題可增加圍手術期風險，有充分證據表明舒張壓＜110mmHg、收縮壓＜180mmHg的高血壓患者無須延期擇期手術。術前血壓值始終較高的患者通常會延遲擇期手術，但單純收縮期高血壓對手術風險的影響尚不清楚。
術前血壓值升高常見於證實存在慢性高血壓的患者。但是，在術前即可啟動新治療以嘗試在擇期手術前快速達到正常血壓值，尚未發現這種做法存在獲益，甚至可能有害。許多慢性高血壓外科患者都是單純收縮期高血壓的老年人，他們的舒張壓可能正常也可能較低。積極嘗試降低此類患者的收縮壓可能導致舒張期低血壓，影響重要器官灌注。
確定血壓目標值 — 術中血壓的具體目標值尚無共識。通常會嘗試將血壓變化維持在患者基礎值20%以內，並保持平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)＞65mmHg，而非以特定血壓值為目標。需注意，尚不清楚應將哪個血壓值(如收縮壓、舒張壓或MAP)作為術中監測和治療的目標。一項納入18,000餘例非心臟手術患者的回顧性研究發現，無論使用收縮期低血壓＜70mmHg或舒張期低血壓＜30mmHg，還是低MAP＜50mmHg來定義低血壓，30日死亡率與術中低血壓的程度和持續時間均相關[5]。另一回顧性隊列中也觀察到了相似結果。
降壓藥管理 — 通常應繼續口服降壓藥至手術時，並在手術完成後儘快恢復使用。這一點對β受體阻滯劑和中樞性交感神經阻滯劑尤為重要(如，可樂定和甲基多巴)，因為停用這些藥物可出現急性戒斷綜合徵，可導致圍手術期高血壓事件。
若患者術前服用血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme ACE inhibitor, ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB)，則術中低血壓的風險升高。ACEI和ARB可在術前24小時停用，也可在手術前一晚服藥(而不是在手術日早晨服藥)。一項主要包含觀察數據的系統評價顯示：非心臟手術前不用這類藥物與用藥相比，前者術中低血壓的發生率降低(23% vs 30%；OR 0.63，95%CI 0.47-0.85)。然而，兩組中全因死亡率或重大心血管事件發生率相近。
即將手術時的管理
術晨給予降壓藥 — 如果患者在術晨漏服降壓藥，應儘可能在術前準備區讓患者喝少量水送服該劑藥物。可樂定可口服、也可經皮給予。如上文所述，術晨是否服用ACEI或ARB因人而異。
減輕術前焦慮與疼痛 — 患者即將接受手術時常有疼痛或焦慮，這可能導致血壓升高。若患者有顯著的術前焦慮或疼痛，應給予小劑量的靜脈用抗焦慮藥(如，咪達唑侖1-2mg)和/或靜脈用阿片類藥物(如，芬太尼25-50μg)。若患者每日使用苯二氮卓類或阿片類藥物，手術當日早晨也應用藥。
預防和治療術中高血壓
初始治療 — 如果確定引起血壓升高的原因不能消除和處理，或者急性高血壓發作呈重度或在初始治療後持續超過數分鐘，則應給予靜脈用降壓藥。通常來說，首選短效藥物以避免過度治療和繼發的低血壓。例如，靜脈推注β受體阻滯劑(如，艾司洛爾10-50mg、拉貝洛爾5-25mg、美托洛爾1-5mg)，和/或血管擴張劑，如持續輸注超短效鈣通道阻滯劑氯維地平，尼卡地平靜脈推注(如，100-500μg)或持續輸注，或者硝酸甘油靜脈推注(如，10-40μg)或持續輸注。
術中高血壓的原因與處理
喉鏡與氣管插管 — 在血壓正常的患者中，喉鏡暴露聲門與氣管插管引起的交感神經反應通常可使體循環血壓升高20-25mmHg。高血壓患者在這種情況下的血壓升高幅度明顯更大。為緩解交感神經反應並預防急性高血壓發作，應給予充足劑量的短效催眠藥(如，丙泊酚1mg/kg，必要時可每次再靜脈推注0.5mg/kg)，也可聯合使用靜脈用麻醉藥(如，芬太尼1-3μg/kg、利多卡因1-2mg/kg)或強效吸入性麻醉藥(如，七氟烷)。此外，也預先給予降壓藥，如艾司洛爾10-20mg或可樂定1μg/kg。一些醫生還會在直接喉鏡操作前局部應用利多卡因來麻醉咽喉部。值得注意的是，使用聲門上氣道(supraglottic airway, SGA)設備引起的交感神經刺激比喉鏡與氣管插管時更輕。如果喉鏡和氣管插管引起的高血壓反應呈重度或持續存在，可額外再給予降壓藥物。
外科刺激 — 麻醉深度不足時，疼痛性外科刺激或其他刺激常導致血壓升高，這在慢性高血壓患者中可能更加明顯。增加麻醉深度可有效緩解術中血壓升高，例如增加揮發性吸入麻醉藥的濃度，追加使用氧化亞氮(N2O)，或者給予靜脈用藥(如，阿片類藥物、右美托咪定、利多卡因)或使用局部麻醉藥(如，通過椎管內或區域性神經阻滯，或直接用於手術部位切口浸潤麻醉)。如果在控制疼痛和氣管拔管後高血壓反應仍呈重度或持續存在，則給予降壓藥。
血容量過多 — 對於長期高血壓患者，血容量過多難以評估。若留置了動脈內導管測壓，最好利用動脈壓波形的呼吸相變異情況來評估血管內容量狀態。
降壓藥撤藥 — 若手術當日中斷了患者的降壓藥，應儘可能給予漏服藥物的等效靜脈用製劑來治療持續性術中高血壓。如果漏服藥物是β受體阻滯劑或可樂定，這一點尤其重要。
甦醒與拔管 — 在甦醒期，疼痛與甦醒興奮造成的交感神經興奮可能加劇抽吸和拔管時機體對氣道反射刺激的反應，從而引起高血壓和心動過速。確保甦醒前有充分鎮痛往往能控制這些血流動力學改變，例如通過給予全身性阿片類藥物，或經椎管內或區域性導管給予局麻藥。
其他原因 — 持續性或頑固性術中高血壓的較少見原因包括：膀胱擴張(由於沒有留置導尿管或導尿管扭曲打結)、顱內壓(intracranial pressure, ICP)升高、酒精或苯二氮卓類藥物戒斷綜合徵，或者近期應用古柯鹼或苯丙胺。重度持續性高血壓偶爾也可由5-羥色胺綜合徵、甲狀腺危象或惡性高熱引起。
急性術後高血壓
初始評估與治療 — 與正常血壓患者相比，慢性高血壓患者在麻醉後甦醒室(post-anesthesia care unit, PACU)發生高血壓的風險更高。若在PACU中發生高血壓，通常在收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg時予以治療。非緊急狀態下應驗證血壓測量的準確性(如，袖帶大小是否正確和測量對側手臂的血壓)。啟動全身性降壓治療前，應糾正常見的術後高血壓誘因。如果沒有發現可快速逆轉或處理的誘因，或糾正加重因素後血壓仍然偏高，則給予靜脈用降壓藥。
在PACU中，高血壓的初始治療通常是靜脈推注小劑量的速效藥物，如拉貝洛爾5-25mg、美托洛爾1-5mg、肼屈嗪5-10mg或尼卡地平100μg，根據需要可重複給藥。需逐步調整這些藥物的劑量，以使收縮壓維持在160mmHg以下。如果高血壓伴有心動過速，首選β受體阻滯劑(如，美托洛爾或拉貝洛爾)。
治療基礎病因 — 除上述初始治療外，還需對高血壓的基礎病因採取特定治療。PACU中高血壓的常見誘因包括：傷害性刺激(如，疼痛、噁心嘔吐、低氧血症或高碳酸血症、譫妄伴躁動、低體溫伴寒戰、膀胱擴張)，血容量過多，酒精或阿片類戒斷，或者近期使用古柯鹼、苯丙胺或苯環利定。
要注意，高血壓患者可能有未診斷的阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)，該病在鎮靜或全麻後會加重。所致高碳酸血症和低氧血症會加重已有的高血壓。其治療見其他專題。
恢復應用降壓藥 — 術後應儘快恢復長期應用的口服降壓藥，不能口服時可給予等效的靜脈用藥。中斷任何降壓藥都可導致圍手術期高血壓發作。
作者：張子銀 廣州中醫藥大學第一附屬醫院
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