臨床中，你是怎麼做的？

鹼化尿液在臨床上多是指通過口服或靜脈使用碳酸氫鈉的方式使腎小管內液pH升高從而增加機體內一些物質排泄的一種治療方式。在兒科很多疾病的治療中，鹼化尿液也並不少見，如尿路感染、腫瘤相關的高尿酸血症等。

但是，我們一直使用的鹼化尿液治療是否真的那麼科學？或許，我們需要一些新的思考。

尿路感染，需要鹼化尿液嗎？

臨床上，常常有對尿路感染兒童進行鹼化尿液的治療。

人衛《兒科學》第九版在「尿路感染的一般處理」中指出：對於尿路刺激症狀明顯者，可用阿托品、山莨菪鹼等抗膽鹼藥物治療或口服碳酸氫鈉鹼化尿液，以減輕尿路刺激症狀。

《內科學》第八版也提出：膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉片1g，每日3次，以鹼化尿液、緩解症狀、抑制細菌生長、避免形成血凝塊，對應用磺胺類抗生素者還可以增強藥物的抗菌活性並避免尿路結晶形成。

總結可知，尿路感染中我們使用鹼化尿液的目的包括緩解尿路刺激征、抑制細菌生長、避免血尿明顯者形成血凝塊和避免磺胺類藥物導致尿路結晶形成4個方面。

尿路刺激征主要包括尿頻、尿急、尿痛。

有人琢磨是因為尿路感染的常見菌是產酸的，而酸刺激導致了尿路刺激征，所以提出碳酸氫鈉來治療。但是遍尋文獻，我們並沒有找到證據證明尿路刺激征是由酸導致的，似乎這種「酸刺激學說」並不能讓人信服。

相比之下，我們更願意相信尿路刺激征是由於感染本身引起的炎症反應造成的。國外有研究表明，碳酸氫鈉並不能減少膀胱鏡檢查後尿痛的症狀^[1]，由此可見，通過酸鹼中和理論來減輕尿路刺激征似乎並沒有太大的說服力。

在尿路感染的發生機制中，教材中也明確提出了「低pH為尿路保護機制」，而鹼化尿液後pH升高是否已經破壞了這種保護機制？並且，大腸埃希菌的生長對環境酸鹼度的要求並不嚴格。有研究表明，小蘇打，特別是含咖啡因的無糖蘇打水下尿路症狀進展更高，且具有較高的症狀評分^[2]。因此，通過鹼化尿液來抑制細菌生長一說似乎也並不能成立。

因為大腸埃希菌是尿路感染的主要致病菌，所以磺胺類藥物一度成為尿路感染治療的首選，但是其導致泌尿繫結晶等不良反應發生也越來越成為突出問題。兒童腎臟排泄能力差，且因為干擾膽紅素的代謝，2月以下小嬰兒禁用磺胺類藥物，兒科在磺胺類抗生素選擇上受到了一定程度的限制。

因此，到了《內科學》第九版，已經將尿路感染這一節中鹼化尿液相關內容去掉了，第八版《諸福棠實用兒科學》以及《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）》中也未提及鹼化尿液治療。

高尿酸血症，鹼化尿液獲益了嗎？

高尿酸血症的鹼化尿液治療在臨床上一直都作為經典治療，原理是適當增加尿pH可增加尿酸的溶解，促進尿酸排泄。人衛第九版《內科學》中也將鹼化尿液作為高尿酸血症以及痛風的治療之一。

但是，近期美國風濕病學會在《2020痛風臨床實踐指南（草案）》中卻明確提出了反對鹼化尿液的做法^[3]。

我國學者也在兒童血液腫瘤患者腫瘤溶解綜合徵（tumor Lysis syndrome，TLS）的高尿酸血症診治中提出，黃嘌呤及次黃嘌呤的溶解度在尿液鹼化環境中反而會下降，鹼化尿液可能導致黃嘌呤結晶在腎小管沉積，同時進一步降低血鈣並易使鈣磷結晶在腎小管內沉積，從而加重腎臟損害^[4]。

有臨床研究顯示，高尿酸血症患者聯合口服碳酸氫鈉鹼化尿液治療，血尿酸下降值相比對照組增加並不明顯^[5]。因此，目前並沒有大型臨床研究證明鹼化尿液對於兒童患者的獲益。

鹼化尿液，到底如何做？

類似的通過增加代謝物溶解來促進排泄的疾病還有很多。

比如，當人體紅細胞因為各種因素髮生血管內溶血時，血紅蛋白會釋放進入血漿，被血漿結合珠蛋白結合運至肝臟進一步參與代謝。急性溶血時大量血紅蛋白釋放入血超過了結合珠蛋白的處理能力，游離血紅蛋白可從腎小球濾過。當血紅蛋白量超過腎小管重吸收時，就出現了血紅蛋白尿，橫紋肌溶解、擠壓綜合徵等疾病導致肌紅蛋白大量釋放原理類似。血紅蛋白、肌紅蛋白在尿液中溶解度低，且呈酸性，容易結晶阻塞腎小管導致腎衰竭，因此鹼化尿液也是急性嚴重溶血的重要輔助治療，這在多本著作、指南中都有提及。對於這類疾病，無論從理論上還是臨床實踐來說，鹼化尿液都是切實可行的。而單純血尿沒有合併潛血陽性時，理論上此時並沒有大量血紅蛋白的釋放，是否使用碳酸氫鈉值得權衡。

關於鹼化尿液治療的具體方案，各類文獻中並沒有明確給出。考慮鹼化治療個體化因素較大，就如有機磷殺蟲劑中毒使用阿托品並沒有具體的劑量一樣（指征是達到阿托品化），鹼化尿液也是根據每位患者的具體情況而定。比如兒童水楊酸、苯巴比妥中毒時鹼化尿液維持尿pH7.5~8.0、橫紋肌溶解綜合徵維持尿pH6.5，鹼化期間需監測尿pH以及電解質等情況。

本文並不否定鹼化尿液在兒科疾病治療中的重要作用，但是兒童腎臟代謝能力不如成人，碳酸氫鈉濫用將導致電解質、酸鹼紊亂、心血管負擔增加等一系列副作用，因此，兒科患者使用碳酸氫鈉需慎之又慎！

參考文獻：

[1]Wong Lih-Ming,Huang James G,Yong Tuck L et al. Does sodium bicarbonate reduce painful voiding after flexible cystoscopy? A prospective, randomized, double-blind, controlled trial.[J] .BJU Int., 2011, 108: 718-21.

[2] Maserejian Nancy N,Wager Carrie G,Giovannucci Edward L et al. Intake of caffeinated, carbonated, or citrus beverage types and development of lower urinary tract symptoms in men and women.[J] .Am. J. Epidemiol., 2013, 177: 1399-410.

[3]余金泉《2020 痛風臨床實踐指南 (草案) 要點搶先知》

[4]劉煒,王天有.兒童血液腫瘤患者腫瘤溶解綜合徵診治進展[J].中華兒科雜誌,2019,57(4):305-308.

[5]劉濤.碳酸氫鈉對高尿酸血症患者血壓及血鈉影響的臨床觀察[D].山東:青島大學,2017.

本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：趙繼鷗

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