國際權威雜誌 JAMA Neurol（IF: 11.5）在8月19日發布了CHANCE & POINT研究聯合分析的結果[1]，分析結果表明輕型卒中與高危TIA（短暫性腦缺血發作）患者應用氯吡格雷+阿司匹林聯合治療21天獲益最佳，再次驗證了中國CHANCE研究的結論。
圖1 JAMA Neurol 雜誌在線發表CHANCE & POINT聯合分析結果
概述
2013年發表在NEJM的CHANCE研究[2]結果發現，輕型卒中和高危TIA患者應用氯吡格雷聯合阿司匹林治療21天可顯著降低卒中復發風險，且不增加出血風險。2018年POINT研究[3]公布，在全球範圍內驗證了氯吡格雷聯合阿司匹林治療的有效性，然而POINT研究雙抗組（90天）主要出血風險增加。關於氯吡格雷聯合阿司匹林雙抗治療輕型卒中和高危TIA患者的獲益與風險，以及雙抗治療的最優時長，仍存在一定爭議和討論。因此兩項研究的主要研究者將CHANCE和POINT兩項研究的患者水平數據進行聯合分析，以更好地分析雙抗的獲益、風險和最佳時長。
表1 CHANCE研究與POINT研究設計對比
不同於普通的薈萃分析，本次聯合分析納入來自CHANCE研究（5170例）和POINT研究（4881例）的10051例輕型卒中或高危TIA患者，從患者水平將兩項研究的數據進行聯合分析，其中5016例應用氯吡格雷聯合阿司匹林治療，5035例單用阿司匹林，所有患者隨訪90天，主要終點事件為90天的新發主要缺血事件（心梗，缺血性卒中，血管性死亡）。主要安全終點為90天主要出血。
圖2 氯吡格雷聯合阿司匹林在主要缺血&出血事件復合終點的獲益在最初的21天
聯合分析結果表明，氯吡格雷聯合阿司匹林治療相比阿司匹林單藥可顯著降低90天主要缺血事件風險（328 of 5016 [6.5%] vs. 458 of 5035 [9.1%]; HR=0.70 [95%CI,0.61-0.81]; P < 0.001）；主要缺血事件獲益大多數發生在前21天(263 of 5016 [5.2%] vs.391 of 5035 [7.8%]; HR=0.66 [95%CI, 0.56-0.77]; P < 0.001)，而非22-90天；主要出血在雙抗組發生率更高，但沒有統計學差異 (0.6% vs. 0.4%, HR, 1.59 [95%CI,0.88-2.86]; P=0.12)。氯吡格雷聯合阿司匹林治療相比阿司匹林單藥的獲益，在各預設亞組也與整體人群一致。
圖3 CHANCE & POINT聯合分析亞組結果
2013年CHANCE研究公布，首次突破卒中雙抗治療的禁區，證明氯吡格雷聯合阿司匹林21天可顯著降低輕型卒中或高危TIA患者的卒中復發。POINT研究在全球範圍驗證了早期高危患者接受雙抗治療方案的正確性，但由於雙抗治療時程過長（90天），導致更多出血事件；臨床醫生最為擔心的雙抗出血問題，JAMA Neurol雜誌8月發布POINT二次分析結果[4]提示，主要出血事件大多為可干預的消化道出血等。2019年6月Circulation雜誌發布POINT研究時間序列分析[5]，證明21天是最佳雙抗時長。本次聯合分析的結果再次證實了CHANCE研究設計的科學性與準確性。
圖4 POINT研究時間序列分析，21天是最佳時長
CHANCE研究公布後，改寫了中國，美國，英國，加拿大等一系列國內外指南及國際抗栓共識，歐洲卒中行動計劃2018-2030也將CHANCE方案納入[6]。CHANCE研究為臨床上更加精準、合理地使用雙聯抗血小板藥物提供重要參考，也證明我國在腦血管病抗血小板治療領域已走在世界前列。
參考文獻：
[1] Johnston S C, Elm J J, Easton J D, et al. Time Course for Benefitand Risk of Clopidogrel and Aspirin after Acute Transient Ischemic Attack and Minor Ischemic Stroke: A Secondary Analysis from the POINT Randomized Trial. Circulation. 2019 Jun 26.
[2] Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013 Jul 4; 369 (1):11-9.
[3] Johnston S C, Easton J D, Farrant M, et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):215-225.
[4] Tillman H, Johnston S C, Farrant M. Risk for Major Hemorrhages in Patients Receiving Clopidogrel and Aspirin Compared With Aspirin Alone After Transient Ischemic Attack or Minor Ischemic Stroke:A Secondary Analysis of the POINT Randomized ClinicalTrial. JAMA Neurol. 2019 Jul 1;76(7):774-782.
[5] Johnston S C, Elm J J, Easton J D,et al. Time Course for Benefit and Risk of Clopidogrel and Aspirin after Acute Transient Ischemic Attack and Minor Ischemic Stroke : A Secondary Analysis from the POINT Randomized Trial. Circulation. 2019 Jun 26.
[6] Norrving B, Barrick J, Davalos A. Action Plan for Stroke in Europe 2018-2030.Eur Stroke J. 2018 Dec;3(4):309-336.