外周T細胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma, PTCL）又稱成熟T細胞淋巴瘤，是一組高度異質性的淋巴細胞異常惡性增殖性疾病，屬非霍奇金淋巴瘤（NHL）。由於NK細胞的免疫表型及功能與T細胞相似，因此常將T細胞淋巴瘤和NK細胞淋巴瘤歸為一大類，即成熟T細胞和NK細胞淋巴瘤。本文從如下幾個方面介紹了外周T細胞淋巴瘤，以及進行基因檢測的意義：
一、外周T細胞淋巴瘤簡介
二、ALCL為什麼要進行ALK基因檢測？
三、如何檢測ALK基因以識別ALK陽性ALCL？
四、ALK陰性ALCL為何還要檢測DUSP22或TP63重排？
五、什麼情況下需檢測DDX3X 、IDH2、TEF2、RHOA等基因突變？
六、外周T細胞淋巴瘤相關的生物標誌物匯總
外周T細胞淋巴瘤簡介
外周T細胞淋巴瘤大多具有侵襲性，預後不良的特徵。PTCL 的發病率具有顯著的地域差異，淋巴瘤病理協作組報告顯示，我國PTCL占淋巴瘤的21.38%，明顯高於歐美國家（約10%）。
圖片來源：武漢大學中南醫院血液內科健康大講堂
2016年世界衛生組織（WHO）將PTCL分為27種不同的亞型，包括血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（AITL）、間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）、非特指PTCL（PTCL-NOS）、腸病相關T細胞淋巴瘤（EATL）和結外NK/T細胞淋巴瘤（ENKTL）等。而最新WHO第五版造血淋巴瘤分類將PTCL分為了30多種不同亞型：
中國淋巴瘤治療指南（2023年版）
根據其臨床表現，PTCL可分為結節型、結外型、皮膚型以及白血病型。PTCL的生物學特徵與原發部位有一定的相關性，常見於淋巴結。最新第五版WHO和國際共識分類（ICC）對PTCL進行了內容細化，兩者基本保持一致。所謂的淋巴結性PTCL包括外周T細胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）、間變性大細胞淋巴瘤和淋巴結T濾泡輔助細胞淋巴瘤，約占所有西方PTCL人群的60% 。
Am Soc Clin Oncol Educ Book 2023 May;43
其中「淋巴結T濾泡輔助細胞淋巴瘤（nTFHL）」是新引入的概念，並將其作為一組來源於T濾泡輔助細胞（TFH）腫瘤的通用家族術語。在此新命名規則下，舊稱「血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（AITL）」，如今更名為nTFHL-血管免疫母細胞型（nTFHL-AI）；「濾泡性T細胞淋巴瘤」和「外周T細胞淋巴瘤伴TFH表型」則分別更名為nTFHL-濾泡型（nTFHL-F）和nTFHL-非特指型（nTFHL-NOS）。儘管採用多樣的診斷方法，但仍有30%-50%的患者被指定為PTCL-NOS，需要採用更多地排除診斷來定義這類亞型。細胞毒性標記物陽性（即 TIA1、顆粒酶 B、穿孔素）/EBV陽性的PTCL-NOS病例現在稱為原發性淋巴結EBV 陽性T/NK細胞淋巴瘤（國際共識分類 [ICC] — 臨時實體）或淋巴結EBV陽性T和NK細胞淋巴瘤（WHO-HAEM5 獨特實體）。
結節性 PTCL 分類檢測的流程Blood (2022) 140 (11): 1229–1253.
成熟T細胞和NK細胞腫瘤的發生率因西方和亞洲國家地域的亞型而異，例如東亞國家結外NK/T細胞淋巴瘤（ENKTL）發病率發生率高於西方國家。2012年一項回顧性研究分析我國多個中心共 10,002 例淋巴瘤病例，在PTCL中， 結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（NKTCL）發病率最高，占28.16%（由於ENKTCL主要累及鼻腔、胃腸道粘膜及皮膚等部位，臨床表現多樣，因此新分類中去掉原有名稱中的「鼻型」）；其他依次為PTCL-NOS，19.88%；AITL，12.44%；ALK+ALCL，7.34%；ALK-ALCL，4.12%。以上這幾個常見亞型約占PTCL的80%以上，其他的亞型在臨床中較少遇見，我國與國外數據的主要區別在於NKTCL所占比例較高。
總結不同研究中的PTCL亞型頻率
Lancet Reg Health West Pac. 2021 May; 10: 100126.
由於PTCL疾病的異質性和少見性，其治療進展落後於B細胞淋巴瘤。以往PTCL參考B 細胞淋巴瘤的治療方案，由基於CHOP（環磷醯胺、阿黴素、長春新鹼和潑尼松）或CHOEP（CHOP + 依託泊苷）的化療骨架組成。過去的十年是PTCL取得巨大進步的時期，無論是在了解疾病發病機制還是在開發專門針對PTCL的新療法方面。抗CD30抗體藥物偶聯物-維布妥昔單抗（Brentuximab Vedotin，簡稱BV）在復發/難治性（R/R）ALCL中表現出前所未有的緩解率。維布妥昔單抗在美國已經批准了多種適應症，包括經典霍奇金淋巴瘤（cHL）、間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）和外周T細胞淋巴瘤（PTCL）和蕈樣肉芽腫（MF）等, 是近40年來FDA批准的第一個ALCL新藥，也是第一個針對cHL和PTCL的一線治療藥物。2020年5月14日，武田中國宣布治療安適利（注射用維布妥昔單抗）正式獲國家藥監局批用於成人CD30 陽性的復發或難治性系統性間變性大細胞淋巴瘤（sALCL）和經典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的治療。更為可喜的是，維布妥昔單抗被正式納入最新醫保目錄，降價幅度達到了54%。
《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》
ALCL為什麼要進行ALK基因檢測？
間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）是T細胞來源的惡性淋巴瘤，表達CD30抗原。本病很大一部分患者與t(2;5)(p23，q35)相關，易位導致的ALK基因異常表達與腫瘤的發生、生物學特性以及患者的預後有明確的相關性。眾多研究顯示除ALK陽性間變大細胞淋巴瘤（ALK+ALCL）外，其他PTCL亞型預後通常較差。2020年Cancer Medicine雜誌發布了北京大學腫瘤醫院淋巴瘤患者20年的總體生存情況。結果顯示ALK陽性ALCL生存情況較好，5年OS率為79.0%；ALK陰性ALCL稍次之，為63.1%；NK/T細胞淋巴瘤為57.7%，而血管免疫母T細胞淋巴瘤（AITL）則為34.9%；PTCL-NOS 5年OS率為27.6%。
Cancer Med. 2020; 00: 1– 10. https://doi.org/10.1002/cam4.3037
目前淋巴瘤診療指南依據PTCL不同預後分層，即ALK陽性ALCL和除外ALK陽性ALCL，給予不同的治療方式。
2023年CSCO淋巴瘤診療指南
ALCL占成人非霍奇金淋巴瘤的1%-2%，兒童淋巴瘤的10%-15%，並以男性占多數（男：女=1.5：1）。WHO分類根據基因組重排特徵將ALCL分為2種亞型：ALK重排陽性的ALCL和ALK重排陰性的ALCL，在兒童和青少年患者中超過90%的患者為ALK+ALCL，而成人患者中僅40%-50%為ALK+ALCL。大多數兒童和青少年ALK+ALCL患者已處於晚期，通常伴有結外疾病和B症狀。
兒童和青少年 ALK 陽性 ALCL 的臨床表現和病理學
Best Pract Res Clin Haematol 2023 Mar;36(1)
克唑替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑（TKI），是第一代ALK抑制劑，已經在多個國家和地區獲批治療ALK陽性和ROS1陽性非小細胞肺癌。在2021年01月14日，美國FDA批准克唑替尼/賽可瑞crizotinib，用於治療復發/難治性的ALK陽性的系統性間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）兒童和青少年患者。
FDA批准的用於治療復發/難治性 PTCL 的新型藥物
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/EDBK_390334
雖然復發/難治性ALK+ALCL兒童患者應用克唑替尼的完全緩解（CR）率很高（約 80%），然而仍有報道，獲得性ALK突變為克唑替尼耐藥的原因，阿來替尼作為第二代 ALK 抑制劑，或可克服克唑替尼耐藥的ALK突變，包括L1196M。國內指南針對復發/難治性的ALK陽性ALCL患者，也推薦了克唑替尼及阿來替尼的靶向治療藥物：
2023CSCO淋巴瘤診療指南
如何檢測ALK基因以識別ALK陽性ALCL？
大約80%的ALK + ALCL 含有染色體易位t(2;5)(p23;q35)，導致ALK和NPM1融合，第二常見的是t(1;2)(q25;p23)/TPM3-ALK，發生率10-15%，其他不太常見的易位包括 inv(2)(p23q35)/ATIC-ALK和其他罕見變異。ALK染色模式根據不同染色體異常情況而不同。ALK融合蛋白的異常表達導致組成型ALK酪氨酸激酶激活和JAK-STAT3通路下游激活。
兒童ALK陽性間變性大細胞淋巴瘤診療規範（2019 年版）
Diagnostics 2022, 12(8), 2001; https://doi.org/10.3390/diagnostics12082001
目前最新的2023.V1版T細胞淋巴瘤NCCN指南推薦ALK基因重排的檢測方法：應用針對ALK（2p23）探針的FISH或者靶向mRNA的測序技術。
2023.V1版T細胞淋巴瘤NCCN指南
ALK陰性ALCL為何還要檢測DUSP22或TP63重排？
近年來，一些ALK陰性ALCL預後相關的遺傳學異常被發現，如DUSP22和TP63基因重排。有研究報道在 27 例ALK陰性ALCL中，5 例（19%）具有DUSP22重排，2 例（7%）具有TP63重排，20 例（74%）為三陰性（即ALK、DUSP22和TP63重排均陰性）。一例具有一些類似ALCL特徵的PTCL-NOS檢出DUSP22和TP63的重排。其餘PTCL-NOS或任何ALK陽性ALCL或AITL病例中均未檢測到DUSP22或TP63重排。DUSP22重排ALK陰性 ALCL患者的5年OS率為80%，與ALK陽性ALCL患者相似（85%；P = .85 ）。儘管兩名TP63重排的ALCL患者國際預後指數評分良好，但在首次診斷後2年內死於疾病進展。三陰性ALCL患者具有有中等的5年OS率（33%），比ALK陽性的ALCL和DUSP22重排的ALCL患者預後差，比TP63重排的ALCL患者預後好，與ALK陰性的ALCL整體相似（5年OS，40%）。所有5名DUSP22重排ALCL患者均獲得完全緩解，唯一的死亡原因與非淋巴瘤相關。TP63重排的ALCL患者和一例DUSP22和TP63重排的PTCL-NOS患者都患有原發性難治性疾病並死於淋巴瘤進展。這項研究首次獨立證實DUSP22和TP63重排可預測ALK陰性ALCL的臨床結局。
（A）僅按PTCL亞型和ALK狀態分層的五年OS率
（B）ALK陰性ALCL按遺傳亞型分層的五年OS率
Blood (2017) 130 (4): 554–557.
參考2023.V1版T細胞淋巴瘤NCCN指南整理的文獻證據總結一下：早期報道DUSP22重排的存在（占所有ALK陰性ALCL病例的30%）與良好的預後相關（5年OS率80%–90%），而TP63重排的存在（發生在大約8%的病例）與預後更差相關（5年OS率為17%）。在最近的一份報告中ALK陰性ALCL伴DUSP22重排患者的預後不如早期研究中觀察到的結果（5年無進展生存期[PFS]和OS率為40%），以及DUSP22重排病例也與一些高風險的特徵相關（可能導致較低的生存率）。然而，存在DUSP22重排的預後明顯好於ALK陰性ALCL伴有TP63重排患者（早期研究報道5年OS率為17%）以及ALK、DUSP22和TP63所有3種重排均為陰性的三陰性ALCL（5年PFS和OS率分別為19%和28%）。
2023.V1版T細胞淋巴瘤NCCN指南
由於很多臨床證據的支撐，眾多權威指南均指出：伴DUSP22重排的ALK陰性ALCL的預後與ALK陽性患者相似，治療可以依據ALK陽性ALCL治療原則。
2023CSCO淋巴瘤診療指南
2023.V1版T細胞淋巴瘤NCCN指南
NCCN指南指出，如果診斷CD30陽性ALK陰性ALCL，則考慮檢測DUSP22重排，推薦的檢測方法為針對DUSP22-IRF4的FISH檢測。針對TP53重排檢測，推薦FISH或者靶向mRNA的測序技術。
2023.V1版T細胞淋巴瘤NCCN指南
系統性間變性大細胞淋巴瘤的當前分類
Haematologica. 2023 Jun 1; 108(6): 1463–1467.
什麼情況下需檢測DDX3X 、IDH2、TEF2、RHOA等基因突變？
由於PTCL發生率相對較低且亞型分類複雜，揭示不同亞型中發生的遺傳變異存在挑戰性。然而近年來分子生物學技術，特別是基二代測序（NGS）技術的廣泛應用，極大地提高了我們對PTCL多個亞型的基因變化和發病機制的認識。除了ALCL，其他PTCL常見亞型（PTCL-NOS、AITL、ENKTL）的基因突變和致癌途徑也越來越受到臨床關注。
結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（ENKTL）是EBV相關淋巴瘤，90%以上的患者腫瘤組織中EBV呈陽性。前面提到，ENKTL在亞洲人群中占有較高的比例，歐美極少見，絕大部分原發於結外，多見於男性，發病年齡較低，B症狀常見。腫瘤常局限於鼻腔或直接侵犯鄰近結構或組織，鄰近器官或結構受侵以同側上頜竇和篩竇最常見，其他依次為鼻咽、局部皮膚、硬聘、軟聘、眼球和口咽等，較少有遠處淋巴結受侵或結外器官受侵。ENKTL經常發生RNA解螺旋基因DDX3X 突變（12-20%），提示預後不良，TP53突變率11.8–16%，具有DDX3X和TP53突變的ENKTL患者預後相對更差。淋巴瘤相關噬血細胞綜合徵（HPS）占繼發性HPS的40-50%，常見於ENKTL。ENKTL相關HPS患者的中位生存時間通常很短（15-116 天）。研究證明19%的ENTKL患者存在ECSIT突變（ECSIT-V140A），由於 NFκB 通路的激活、促炎細胞因子的釋放和促進巨噬細胞活化，這些患者的HPS發生率較高。
基於PTCL主要亞型的體系突變特徵
Exp. Hematol. Oncol. 2020, 9, 30.
另外臨床表現多樣、較難診斷的血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（AITL）常見突變基因為TET2（76-83% ）、IDH2（20-45%）和DNMT3A（26-38%）， DNMT3A和TET2 突變有時同時發生，IDH2（R172）突變也經常與TET2突變同時發生。在50-70%的 AITL存在RHOA（G17V）突變。
《2023CSCO淋巴瘤診療指南》和《中國淋巴瘤治療指南(2023年版)》對於PTCL病理診斷中的基因檢測內容進行了如下推薦：
2023CSCO淋巴瘤診療指南
中國淋巴瘤治療指南（2023年版）
隨著對外周 T 細胞淋巴瘤發病機制和分子途徑的深入了解， 使我們能夠有機會選擇靶向分子治療和免疫治療，這些新興的治療方法包括抗體、組蛋白脫乙醯酶抑制劑（HDACi）、嵌合抗原受體T細胞（CART）、免疫檢查點抑制劑以及靶向TCR/共刺激和JAK/STAT通路的抑制劑，可單獨或組合使用。酪氨酸抑制劑可靶向TCR 信號通路，例如RHOA G17V突變已被證實在AITL和PTCL-NOS中可被達沙替尼抑制。另外還有其他針對靶點的個性化治療策略正在探索中，希望未來個能夠為這類淋巴瘤患者帶來持久的臨床獲益。
外周T細胞淋巴瘤的潛在治療靶點
Life 2022, 12(3), 410; https://doi.org/10.3390/life12030410
附錄：外周T細胞淋巴瘤相關的生物標誌物匯總
Mod Pathol 2022 Mar;35(3)