病例摘要
患者，男，56歲。12年前體檢時發現血糖高，就診外院，初診時空腹血糖7.5mmol/L，診斷為糖尿病，未予重視及治療。7年前患者出現口乾，無多飲、多尿及多食，體重減輕約3公斤，出現雙下肢麻木，以清晨為主，並無明顯誘因出現胸悶痛、心悸不適，測空腹血糖8.0mmol/L，餐後血糖16.0mmol/L。門診擬「糖尿病、糖尿病周圍神經病變」收住院。
既往史：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(PCI至LAD)。吸煙20年，否認糖尿病家族史。既往曾於當地醫診間斷服用二甲雙胍，無規律服藥。7年前規律服用格列喹酮、二甲雙胍、阿卡波糖片進行治療，2年前調整用藥方案為格列美脲4mg qd，二甲雙胍緩釋片1000mg bid，吡咯列酮15mg qd。
查體：體溫36.1℃，呼吸19次/分，脈搏60次/分，體重69.9kg，腰圍90cm，血壓118/68mmHg，BMI 27.6kg/m^2。精神狀態可，神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音，心律齊，各心瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹型肥胖，四肢肌力、肌張力正常，雙側膝腱反射正常，雙側跟腱反射減弱，雙下肢針刺痛覺、尼絨絲觸壓覺減弱、音叉震動覺、溫度覺正常，雙足背動脈搏動正常，kernig征陰性，雙側Babinski征未引出。
實驗室檢查：1）血糖：空腹葡萄糖10.48mmol/L；葡萄糖10.48mmol/L；HbA1c9.3%。2）糖尿病身抗體：抗人胰島素抗體7.80IU/ml，陰性；谷氨酸脫羧酶抗體6.14IU/ml，陰性；抗胰島細胞抗體14.85IU/ml，陰性。3）尿常規：葡萄糖陰性，酮體陰性。4）饅頭餐試驗（0、30、120分鐘）：葡萄糖(mmol/L)8.31-11.65-14.33；胰島素(pmol/L)68.770-97.700-297.500；C肽(nmol/L)1.060-0.980-2.500。5）冠脈術後長期服用阿托伐他汀鈣片40mg qn後輔查脂代謝情況，總膽固醇2.51mmol/L；甘油三酯1.12mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇0.53mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇1.80mmol/L。
輔助檢查：1）微血管病變：眼底照相，雙眼可疑出血點或滲出點。眼底螢光照影，雙眼各象限網膜未見明顯微血管瘤、出血及滲出。OCT：雙眼黃邊形態尚可，神經上皮層間見點狀高反射信號。眼科會診診斷為左眼玻璃體變性。2）腎功能：肌酐88.6umol/L，eGFR84.12ml/min/1.73^2。尿白蛋白肌酐比值25mg/g。3）頸動脈超聲：雙側頸動脈斑塊形成，狹窄<50%。4）心臟彩超：超聲心動圖未見明顯異常。5）雙側腎動脈超聲：雙側腎動脈未見明顯異常。6）雙下肢ABI：左側1.23，右側1.10。7）胸片：兩肺紋理略多稍粗稍紊亂，主動脈硬化。8）常規心電圖檢查：竇性心動過緩，T波改變。9）骨密度：骨量正常。10）甲狀腺彩超：甲狀腺結節。
診斷：2型糖尿病；2型糖尿病性周圍神經病；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(PCI至LAD)；頸動脈粥樣硬化(伴斑塊形成)；左眼玻璃體變性；脂肪肝。
治療及隨訪過程
主要治療方案：糖尿病教育，改善生活方式，減重，自我監測血糖。降糖治療：格列吡嗪控釋片（瑞易寧）15mg，qd+鹽酸二甲雙胍片850mg，bid+阿卡波糖片100mg，tid；調脂治療：阿托伐他汀鈣片40mg，qn；抗血小板：阿司匹林腸溶片100mg qd；營養神經：甲鈷胺500ug，tid，口服。
服藥1周後血糖仍高。1月隨訪結果：血糖下降，無低血糖發生，無體重增加。後調整用藥方案：格列吡嗪控釋片（瑞易寧）10mg，qd+甘精胰島素16U，qd。3月隨訪結果：HbA1c下降至7.3%，無體重增加，無低血糖發生，血糖逐漸下降，平穩達標；採用早餐一次性給藥，患者依從性好，無胃腸不適症狀，極少發生漏服藥物情況，血糖控制理想，增加患者治療疾病信心。
圖1 關鍵治療指標簡圖
討論
病例中患者糖尿病病程12年，HbA1c為9.3%，在口服控糖效果差的情況下，外源性胰島素的使用必不可少。聯合磺脲類降糖藥可以減少外源性胰島素的用量，從而降低醫源性高胰島素血症的風險。選擇降糖藥物除考慮經濟因素、降糖效果，同時應注意服藥依從性、血糖波動性對血糖控制的影響。UKPDS研究顯示以磺脲類為基礎的口服藥方案死亡率更低，安全性更高。相比較其他口服降糖藥，磺脲類藥物更能充分保護β細胞的功能。
瑞易寧能夠有效、平穩、持久降糖，低血糖風險低，避免了外源性胰島素帶來的潛在風險。
1.患者HbA1c高達9.3%，瑞易寧強效降低空腹血糖和HbA1c，全面控制血糖達標。
研究顯示格列吡嗪控釋片（瑞易寧）有效降低HbA1c[1]：這是一項隨機、對照臨床研究，共入選60例2型糖尿病患者，分為格列吡嗪控釋片（瑞易寧）組(5-15mg，qd，口服)和格列吡嗪速釋片組(15-30mg，tid，口服)，治療12周。
圖2 研究結果
2.瑞易寧長期治療無體重增加風險。
瑞易寧長期治療患者體重無明顯變化[2]：這是一項隨機雙盲、對照研究，40例2型糖尿病患者經過1周清洗期、4周安慰劑治療期後，隨機分為兩組，用格列吡嗪控釋片（瑞易寧）（第1個月5mg，qd，口服；第2個月10mg，qd，口服）和安慰劑各進行2個月治療後，開放標籤，安慰劑組患者換用格列吡嗪控釋片（瑞易寧）進行治療，共治療8個月。
圖3 研究結果
3.採用控釋技術的格列吡嗪控釋片（瑞易寧），平穩降糖，可更有效地減少低血糖的發生。
（1）格列吡嗪控釋片（瑞易寧）控釋技術，零級釋放，血藥平穩，確保全天血藥平衡。
*胃腸道治療系統（gastrointestinal therapeutic system, GITS）
圖4 研究結果
（2）格列吡嗪控釋片（瑞易寧）足量使用優效控糖，無低血糖反應。
在這項雙盲試驗中，患者被隨機分組接受格列吡嗪控釋片（瑞易寧）10-20mg，qd或格列苯脲10-20mg，qd治療兩周。在治療開始和治療兩周末分別進行一次禁食試驗。試驗當天，18:00晚餐持續禁食，第二天8:00服藥，並繼續禁食至17:00結束試驗，觀察禁食情況下，老年患者服用格列吡嗪控釋片（瑞易寧）後低血糖發生情況，結果顯示所有患者3次空腹試驗共156人次研究均未觀察到低血糖。
圖5 研究結果
總結
（1）長病程的老年2型糖尿病患者，HbA1c大於9.0%，多數口服控糖效果不佳，需要加用外源性胰島素，磺脲類降糖藥聯合外源性胰島素可以機制互補，延緩β細胞的衰退。磺脲類的格列吡嗪控釋片（瑞易寧）可有效降低HbA1c。
（2）老年患者因合併基礎疾病多，存在多重用藥安全性問題。要注意服藥安全性、依從性情況。
（3）老年患者使用磺脲類降糖藥，因易出現低血糖危害而需謹慎使用，格列吡嗪控釋片（瑞易寧）獨特的控釋技術、平穩降糖的特點，可為老年糖尿病提供平穩降糖的安全保障。
（4）老年患者使用格列吡嗪控釋片（瑞易寧）降糖，療效顯著，安全性高。
參考文獻：
[1] 寧光,等.中華內分泌代謝雜誌.1998,14(3):193-195.
[2] William T.Cefalu, et al. Drug Development Research,1998;44:1-7.