擦肩而過的飛機:航空公司發生千鈞一髮的情況比此前頻繁得多

2023-08-27   航空之家

原標題:擦肩而過的飛機:航空公司發生千鈞一髮的情況比此前頻繁得多

7月2日下午,美國西南航空的一名飛行員在路易斯·阿姆斯特朗紐奧良國際機場迫降時不得不中止。達美航空的一架737飛機正準備在同一條跑道上起飛。突然的機動避免了幾秒鐘可能發生的碰撞。

9天後,舊金山,美國航空公司的一架噴氣式飛機以超過257公里/小時的速度沿著跑道加速,險些撞上了一架邊境航空公司的飛機——後者的機頭幾乎伸到了它的航線上。

不久之後,當一架德國客機起飛時,同樣的事情也發生了。在這兩起事件中,飛機都非常接近擊中邊境飛機,以至於美國聯邦航空管理局(FAA)在內部記錄中將這次遭遇描述為「肌膚之親」(skin to skin) 。

圖、差點有「肌膚之親」的兩架飛機

兩周半後,美國航空一架飛往達拉斯的航班以超過804公里/小時的速度飛行,駕駛艙內響起了碰撞警告。一名空中交通管制員錯誤地指示美聯航的一架飛機危險地靠近。美國航空的飛行員不得不突然將空客A321拉升213米。

這些事件在FAA的初步安全報告中得到了強調,但並未公開披露,僅上個月就發生了至少46 起涉及商業航空公司的險情事件。

一項調查顯示,這些事件是美國天空和跑道上令人震驚的安全失誤和險情的一部分。儘管美國十多年來沒有發生過重大飛機失事事件,但潛在危險事件的發生頻率比幾乎任何人意識到的都要頻繁——這是許多內部人士所描述的壓力日益增大的安全網的一個跡象。

FAA的內部記錄顯示,這些事件經常發生在機場或機場附近,並且是人為錯誤的結果。空中交通管制員的失誤——由於全國範圍內的人員短缺而捉襟見肘——是一個主要因素。

險些發生的事件涉及美國所有主要航空公司,並且發生在全美範圍內。

其中一些事件成為了頭條新聞,其中包括8月11日在聖地亞哥發生的事件,當時一架私人飛機差點降落在西南航空一架航班的頂部。但大多數事件,包括前天前在鳳凰城兩架飛機險些發生的險情,都沒有向公眾披露。

除了FAA的記錄外,美國宇航局(NASA)維護的資料庫顯示,其中包含飛行員、空中交通管制員和其他航空人員提交的機密安全報告。分析發現了類似的現象:在可獲得數據的最近12個月內,大約有300起涉及商業航空公司的險些相撞事件。

NASA資料庫中此類未遂事件的數量(該資料庫基於未經獨立證實的自願提交)在過去十年中增加了一倍多,儘管尚不清楚這是否反映了安全狀況的惡化或僅僅是報告的增加。

航空當局表示,美國的航空旅行系統每天運送近300萬名乘客,是世界上最安全的。但現任和前任空中交通管制員在接受採訪時表示,險情的發生如此頻繁,以至於他們擔心發生致命事故只是時間問題。

一位長期擔任航空公司機長的航空公司飛行員在11月向NASA報告顯示:「老實說,這東西把我嚇壞了」。一名空中交通管制員批准飛行員的航班降落在看起來與另一架客機「碰撞路線」上。

另一名飛行員在一月份在跑道上險些逃生後寫信給NASA:「這確實讓我看到了下一次航空事故可能會如何發展」。

同月,一名管制員在幾乎沒有阻止一次空中碰撞後寫道:「人們會為前進而犧牲嗎?」。

長期以來,美國航空網絡一直受到廣泛的技術和人員保障體系的保護。飛行員要接受嚴格的訓練。負責搜尋天空並管理起飛和降落的空中交通管制員也是如此。技術提醒飛行員和管制員注意可能的危險,並指導他們駕駛飛機遠離危險。

這種具有內置冗餘的安全機制在航空界被稱為瑞士奶酪模型:如果一個問題從一層的洞裡鑽出來,它就會被另一層抓住。

結果是不可否認的。自2009年2月美國大陸航空的一架航班撞入布法羅附近的一所房屋、機上 49 人全部遇難以來,美國大型航空公司還沒有發生過致命事故。14 年的連續記錄是美國航空史上最長的記錄。

然而,這一令人羨慕的記錄掩蓋了飛行員、空中交通管制員和其他人所說的安全系統各層漏洞不斷擴大的情況——尤其是隨著航空旅行量恢復到疫情之前的水平。他們說,結果是災難的風險越來越大。

一個問題是,儘管安全部門一再提出建議,但絕大多數美國機場都沒有安裝預警系統來幫助防止跑道上的碰撞。。

最嚴峻的挑戰是該國的空中交通管制設施長期人手不足。雖然缺乏管制員已不是什麼秘密——拜登政府正在尋求資金來雇用和培訓更多人員——但短缺情況更加嚴重,並導致比之前已知的更加危險的情況。

截至5月,全美313個空中交通設施中只有3個擁有足夠的管制員來滿足美國聯邦航空局和代表管制員的工會設定的目標。許多管制員被要求每周工作六天,而且日程安排過於疲勞,以至於多個聯邦機構警告說,這可能會阻礙管制員正確工作的能力。

美國航空、美聯航、達美航空、西南航空等航空公司的代表強調了他們對安全的承諾。航空公司表示,他們在培訓和先進的安全技術方面投入了大量資金,並與FAA密切合作,以改進最佳實踐。他們表示,沒有發生崩潰表明該系統的有效性。

美聯航發言人表示,7月份,該公司的飛機與美國航班距離太近的情況已經得到解決,而兩架飛機相距超過4.8公里。精神代表沒有回應置評請求。

FAA發言人馬修·萊納表示,該機構的多層次安全措施「實際上消除了美國商業航空公司的死亡風險」。他說,現在的目標是將千鈞一髮的次數減少到零。他在一份聲明中表示:「一次千鈞一髮的機會太多了。FAA維持著極其保守的標準,以保持飛機安全分離。安全專家會跟蹤所有事件——即使是那些沒有迫在眉睫甚至不可能發生碰撞的事件——並評估它們的安全風險。」

萊納先生並不否認嚴重事件頻繁發生。他分享的數據顯示,儘管自2018年以來這一比例有所改善,但所謂的跑道入侵(例如飛機在機場彼此靠得太近)的發生率現在比十年前高出近25%。此類事件發生數月後才會出現在在線資料庫中,通常只有有限的細節。

萊納先生表示,FAA缺乏資金來安裝更多跑道警告系統。但他表示,該機構正在採取其他措施來提高安全性,包括升級滑行道和跑道以及雇用更多的空中交通管制員。

然而,全國各地的管制員表示,他們認為美國聯邦航空局做得還不夠。他們表示,他們已通過官方渠道表達了擔憂,包括該機構的內部熱線。控制人員表示,他們對缺乏行動感到沮喪。

一位管制員去年一份機密安全報告中寫給FAA的信中說道:「人員短缺是不可持續的。現在已經進入了一個「非常危險」的階段。管制員都在犯錯誤。疲勞程度非常嚴重。安全邊際已經減少了十倍。士氣低落。我發現自己在冒險,走捷徑,這是我通常不會走的。」

管制員總結道:「災難性事件發生只是時間問題。」

對於能夠以每小時數百公里的速度飛行的飛機來說,看似很長的距離可能會在幾秒鐘內消失。因此,FAA要求飛機之間保持較大的緩衝區。(緩衝區的大小取決于飛行條件和飛機類型等因素。)

FAA和NASA記錄以及對管制員和飛行員的採訪表明,這些標準經常被違反。其中只有一些違規行為被認為是嚴重的,但它們經常發生。

其中包括今年年初公開的一系列事件。一月份,在紐約甘迺迪國際機場,一架美國航空的航班撞上了一架正在加速起飛的達美航空航班的航線。達美航空飛行員猛踩剎車,勉強避免了墜機。

三周後,在德克薩斯州奧斯汀一個有霧的早晨,一名空中交通管制員批准一架聯邦快遞飛機降落在與西南航空公司起飛的航班相同的跑道上。兩架飛機的飛行速度均超過241公里/小時,相撞距離不到30米。

接下來的幾周,佛羅里達州薩拉索塔也發生了類似事件。加利福尼亞州伯班克;波士頓,捷藍航空的一架航班中止著陸,以避免與一架未經空中交通管制許可起飛的包機相撞。

為了提高安全性並恢復公眾信心,聯邦官員對這些事件展開了調查,敦促航空界「持續保持警惕」,並召開了安全峰會。

國家運輸安全委員會主席詹妮弗·霍曼迪在今年三月份的峰會上表示:「沒有死亡或事故並不意味著安全。最近發生的這些事件必須為我們每個人敲響警鐘,以免發生更災難性的事情,造成生命損失。」

雖然一系列引人注目的事件令人不安,但還有其他重大事件尚未公開報道。初步描述包含在所謂的「管理員每日警報公告」中,該公告將分發給一組選定的FAA員工。

空中交通管制員的失誤導致了一些險情。其他都是飛行員的錯。有些事件涉及雙方的錯誤。

此前未披露的安全失誤和未遂事故包括:

8 月 11 日,巴爾的摩控制塔響起了碰撞警報,當時西南航空公司的一架飛機滑行穿過跑道,同時FAA的一架飛機正在進行安全測試,也在同一條跑道上低空飛行。空中交通管制員沒有警告任何一架飛機,政府飛機從西南航空航班上空55米處飛過,FAA認為這是一次重大的安全違規。

7月份,當連續兩架飛機險些撞上機頭正逼近舊金山跑道的邊境噴氣式飛機時,根本問題之一是空中交通管制員的短缺。

FAA對該事件的內部報告發現,邊境飛行員犯了一個錯誤。但監控跑道的管制員並沒有採取足夠的措施來減輕飛行員的錯誤。FAA表示,事件期間的人員配備「對於當時的時間和交通量來說是不正常的」。本應監督同事的管制員正忙著調度飛機。

FAA的官員已經知道舊金山的空中交通管制塔人手不足。該機構獲得的數據顯示,截至5 月,該機構擁有20名經過全面認證的控制者。這比FAA和管制員工會的一組官員設定的目標低33%。

舊金山的情況很常見。FAA數據和該機構最新的「空中交通管制員隊伍計劃」的分析,全美99%的空中交通管制設施(313個中的310個)的完全認證管制員數量低於該組織的目標水平。

當前人員短缺的根源可以追溯到1980年代初,當時里根政府更換了數千名罷工的管制員。從那時起,隨著控制員有資格退休,出現了一波又一波的離職潮。FAA一直在努力跟上步伐。

疫情期間,許多管制員離開,FAA因健康限制而放慢了培訓新管制員的步伐。人員短缺成為一場危機。

在過去十年中,訓練有素的管制員數量下降了10%,而機場交通量卻增加了5%。美國運輸部監察長最近發現,美國聯邦航空局「缺乏解決」人員短缺問題的計劃。

美國聯邦航空局要求許多管制員每周工作六天。到 2023年中期,一些管制員已經加班超過 400小時。

除此之外,許多管制員都制定了一個時間表,他們輪班的開始時間在一周內輪換。第一天,管理員可能會上下午的班。從那時起,輪班開始得越來越早,最後是24小時,在這段時間裡,調度員既要上早班,也要在8小時後通宵值班。許多控制者稱這個時間表為「響尾蛇」,因為它和蛇一樣,咬得很厲害。

FAA和管制員工會批准了該時間表,其部分目的是將繁忙的輪班分散到員工身上。

但不少管制員表示,再加上強制加班,這將他們推向了身體和心理的邊緣。一些人表示,他們沒有尋求醫療或心理保健,因為他們擔心會危及他們繼續工作所需的醫療許可。相反,他們用禁用的安眠藥和酒精進行自我治療。他們在採訪和內部安全投訴中表示,結果是潛在的危險錯誤。

NTSB和運輸部監察長發現, 「響尾蛇」增加了控制器出錯的風險。此後,FAA修改了時間表以解決一些問題,但管制員表示,這仍然很艱難。

7月底的一個星期天,忠誠航空的一架航班在7010米高空從勞德代爾堡飛往肯塔基州列剋星敦。邁阿密的一名空中交通管制員負責監督該空域,指示飛行員向東轉向,直接進入一架私人灣流飛機的航線。碰撞警報響起,兩架飛機都採取了規避行動。這架忠誠航空的飛機爬升速度過快,導致一名空乘人員摔倒並手腕受傷。飛機返回勞德代爾堡,緊急醫療人員將空乘人員送往醫院。

這次千鈞一髮的事件成為了頭條新聞。FAA關於該事件的一份內部文件稱,邁阿密空中交通中心的人員配置「在一天中的時間和交通量方面並不正常」。事件發生的空域沒有值班主管。

邁阿密工廠每年處理超過200萬架飛機,面臨著長期的員工短缺。截至5月,該公司共有201名認證控制器,遠低於至少298名的建議水平。

FAA發言人萊納表示:「如果輪班管制員短缺,我們就會放慢交通速度,以適應工作人員的水平並保持安全。」

飛行員、空中交通管制員和聯邦調查人員一再警告說,美國的空中安全系統正在崩潰。

例如2013 年交通運輸部監察長寫道,當飛機離得太近時,所謂的分離損失「仍然是一個主要的航空安全問題,特別是在這種情況急劇增加的情況下。」五年後,監察長對跑道上的近距離呼叫發出了類似的警告。

2017年,此類事件增多後,NTSB呼籲FAA安裝更多系統,向空中交通管制員發出跑道上即將發生的碰撞警報。

從那時起,FAA就沒有安裝任何新的機場探測系統。據FAA稱,美國500多個為商業航班提供服務的機場中,只有43個擁有此類系統。Lehner先生表示,該機構沒有資金用於新系統,但正在尋找更實惠的選擇。

NASA的資料庫中也充滿了警告。數百個條目詳細介紹了工作量、時間壓力、疲勞、技術問題和溝通故障等因素如何導致可怕的情況。

一名商業航空公司飛行員在佛羅里達州傑克遜維爾附近的天空中與另一架飛機相距不到200英尺時寫道:「我近距離看到飛機的機頭燈亮著。這看起來就像《飛行雜誌》的封面照片。這場衝突太近了,我們船上的任何一條生命都無法冒險,更不用說198個靈魂集體與我們同行了。」

在今年的另一份報告中,一名飛行員講述了在一個有霧的早晨降落在坦帕後險些與兩架不同客機相撞的故事。

飛行員寫道:「我注意到一架飛機的黑色剪影,它似乎正直接向我們移動。很難看到,但我對機長大喊『停止』,『飛機要撞到我們了。』另一架飛機從未減速,如果我們一秒鐘後注意到它,我們就會相撞。還有第二架飛機緊隨第一架飛機之後,它也沒有減速,它在幾英尺內越過了我們的翼尖。」

機長呼叫了空中交通管制設施。飛行員寫道:「他們說,差點撞上我們的兩架飛機『不應該在那裡』。」。

如果飛機高速移動(通常在跑道上),地面碰撞可能會致命。

FAA表示正在努力解決管制員短缺的問題。在最近的預算請求中,該公司尋求在 10 月開始的 2024 財年投入 1.17 億美元來培訓管制員並雇用 1800 名新管制員。(FAA還要求為技術和安全措施提供更多資金。)

額外的資金並不是萬能的。FAA預計,由於退休和其他離職原因,明年將失去 1400 多名管制員。新的管制員必須接受多年的培訓。

與此同時,未遂事故仍時常發生。

8月7日下午5點剛過,鳳凰城天港國際機場的一名管制員放行了飛往紐約的美國1388航班。根據FAA的安全報告,管制員指示飛機在離開機場後右轉,但美國飛行員錯誤地向管制員重複了指示。管制員沒有發現錯誤。

飛機起飛後,它向左傾斜而不是向右傾斜,直接進入了飛往奧斯汀的西南航空航班的航線。

另一名空中交通管制員意識到兩架飛機正在相撞。他用緊急的語調向美國飛行員報告說,另一架航班就在其左側——「一架波音737就在那裡。」

兩架飛機在水平方向相距不到500米,垂直方向相距不到91米,然後才分開。

幾秒鐘之內,一場空中災難就被避免了。