舉國抗疫的特殊時期，做好慢病管理至關重要。
一場突如其來的新冠肺炎疫情，讓這個冬天顯得格外寒冷。截至2020年2月27日，全國確診病例達78630例，累計死亡病例已有2747例，目前形勢依然嚴峻。
需要特別注意的是，一項基於7萬餘例新冠肺炎病例的流行病學調查指出：在死亡病例中，大多數為60歲及以上患者，且患有基礎性疾病，如高血壓、心血管疾病和糖尿病等，其中伴心血管病者死亡率高達10.5%。而房顫是我國常見的一類心血管疾病，能夠明顯增加卒中風險，可達非房顫患者的5-7倍，且有近20%的致死率及60%的致殘率。因此卒中預防是房顫管理的重中之重。
疫情下，選擇合適的抗凝藥物尤其重要
維生素K拮抗劑華法林是最為經典的口服抗凝藥物，其抗凝的效益和安全性取決於抗凝治療的強度和穩定性。
目前認為抗凝強度為國際標準化比值（INR）2.0-3.0時可有效預防卒中事件且不增加出血風險，如果INR過低會減弱預防卒中作用，反之INR過高則顯著增加出血問題。然而實際上，這個治療窗口非常窄，而且不同個體的有效劑量變異幅度較大，且易受食物、藥物、酒精和某些疾病影響。因此需要頻繁監測INR水平和不斷調整劑量。
此外，有資料顯示，10%～26%的房顫患者在華法林抗凝治療中不按處方服藥，58%的患者不規律監測INR，尤其是在新冠病毒肆虐的今天，反覆就醫檢測抗凝強度，勢必會增加暴露風險，可能會導致更多的患者不能定期複查INR。
華法林長期依從性也普遍較差，我國的一項房顫註冊研究顯示22.1%的患者開始治療後3個月內停藥，半年、1年和2年的停藥率分別為33.6%、44.4%和57.6%。
如果把傳統的口服抗凝藥比喻成房顫抗凝1.0時代，那麼新型口服抗凝藥物（NOAC）就意味著房顫抗凝2.0時代的到來。
相較華法林，NOAC在保證療效不劣，甚至更優而安全性更佳的基礎上恰能克服華法林的上述缺陷。以達比加群為例，它是特異性II因子拮抗劑，具有穩定可預測的抗凝效果，治療窗寬、起效迅速、無食物相互作用，應用過程中勿需常規監測凝血功，且不經 CYP450 酶代謝，較少發生藥物相互作用。因此在這個疫情特殊時期，NOAC的便利性不僅提高了患者的依從性，也解決了不少用藥煩惱。
而且大量的循證醫學表明NOAC在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險。
經典的RE-LY研究結果表明：達比加群150 mg每日2次口服較華法林顯著降低卒中/體循環栓塞發生風險（RR：0.65, 95% CI: 0.52–0.81）達35％，其抗凝獲益早期即有所顯現，並能夠持續整個隨訪期，而出血風險與控制良好的華法林相當（RR：0.93, 95%CI：0.81–1.07）；達比加群110 mg每日2次口服在卒中和體循環栓塞風險上並不劣於華法林（RR：0.90，95% CI：0.74-1.10），其抗凝療效在整個研究期間持續穩定，但顯著降低大出血的發生率（RR：0.80，95% CI：0.70–0.93）。兩種劑量的達比加群都比華法林明顯減少出血性卒中發生風險。
圖1：不同劑量達比加群與華法林的療效比較
隨後ROCKET AF、ARISTOTLE、 ENGAGE TIMI 48的試驗結果陸續公布，多個權威指南也據此更新建議，一致推薦：在抗凝藥物選擇中應優選NOAC。
但值得注意的是，不同類型的NOAC具有不同的特點，使用時也需要進行選擇，作為NOAC中的佼佼者達比加群優勢眾多。
首先，達比加群的半衰期為12h左右，且採用一天二次給藥方式，確保血藥濃度波動更小、抗凝作用穩定。其次，達比加群並不經過CYP3A4代謝，合併用藥時更少發生藥物相互作用，這對此次新冠肺炎患者尤為重要。因此，在疫情期間，選擇更少發生藥物相互作用的抗凝藥對於保證治療療效及安全性有益。
快速逆轉抗凝房顫患者出意外也不怕
儘管NOAC安全性高，出血比例少，但在現實生活中，房顫患者和常人一樣，也可能出現外傷、車禍以及需要進行急診手術的情況，在此非常時刻，NOAC原有的抗凝裨益會無奈地變成凝血功能障礙，導致出血加重、延誤手術時機。此時就需要快速逆轉NOAC的抗凝作用，為患者能夠及時接受手術治療提供支持。
2017年，達比加群特異性逆轉劑-依達賽珠單抗正式問世誕生，次年在中國成功獲批，達比加群也因此成為目前在中國唯一擁有特異性逆轉劑的NOAC。
依達賽珠單抗是一種單複製人源化Fab片段，與達比加群具有高親和力，能夠1:1特異性作用於達比加群，快速、有效、持續地逆轉達比加群的抗凝作用，且不與凝血系統的其它成分發生相互作用。
RE-VERSE ADTM研究是一項多中心、開放標籤、單臂III期臨床試驗。探討了在那些不可控性出血或致命性出血的患者，以及需要急診外科手術或其他侵入性操作需要正常止血的患者中，評估依達賽珠單抗對達比加群抗凝效應的逆轉程度。結果表明：在給藥4小時內，98%的患者凝血功能得到完全逆轉。其中顱外出血患者2.5小時內停止出血，對於需要進行急診手術或操作的患者，使用逆轉劑1.6小時後可開始手術操作，大部分患者在術中的止血功能正常，且操作後可迅速重新開始抗栓治療。
圖2：依達賽珠單抗對凝血功能的逆轉作用
因此，依達賽珠單抗的問世，為達比加群抗凝治療保駕護航，也為患者面對意外情況提供了可靠保障，二者組合的「最佳拍檔」開啟了房顫抗凝的新篇章。需要注意的是，目前在中國，所有的NOAC中只有達比加群具有特異性逆轉劑，可以說是關鍵時刻的「雙保險」。
小結
疫情當前，基礎疾病患者，尤其是心血管疾病患者更要積極治療，遵從醫囑，選擇更有效、更安全的藥物，並堅持長期服藥，才能更好地保護自己。
新冠肺炎疫情讓我們看到了生命的脆弱，明天和意外你永遠不知道哪個先來。意外也許難以避免，但當意外真正來臨，我們希望所有抗凝患者都能擁有扭轉悲劇結局的「小確幸」。
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