表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）獲得性耐藥是NSCLC治療中不可避免的事件。為此，天津醫科大學總醫院開展了一項單臂前瞻性研究，納入了12例第一代EGFR-TKI一線治療後緩慢進展的NSCLC患者，接受每日250mg阿帕替尼聯合初始EGFR-TKI治療，評估療效和安全性。進行循環腫瘤DNA（ctDNA）分析，動態監測治療效果。7例患者被納入療效分析。阿帕替尼聯合EGFR-TKI的中位PFS2為8.2個月（95% CI，7.3 m-NA），加上PFS1，總PFS達20.9個月（95% CI，17.3 m-NA）。所有不良事件均可控。ctDNA清除患者（8.4個月；95% CI，8.2-NA）的中位PFS顯著長於ctDNA未清除患者（7.1個月；95% CI，6.9-NA）（p = 0.0082）。加用阿帕替尼改善了第一代EGFR-TKI治療的有效時間，且長於第三代EGFR-TKI一線治療。當患者在初始EGFR-TKI治療後緩慢進展時，加用阿帕替尼可能是一種較好的治療選擇，並且副作用是可控的。可以使用ctDNA監測治療效果。
研究背景
在美國，晚期肺癌的總體 5 年生存率低至 18%。臨床上表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）的使用改善了肺癌患者的生存預後。然而，EGFR-TKI耐藥性是不可避免的問題。大多數第一代EGFR-TKI，如吉非替尼和厄洛替尼，在約12個月後產生耐藥性。
已經揭示了第一代EGFR-TKI獲得性耐藥的許多機制，例如EGFR T790M守門人突變，MET擴增，STAT3過度激活，STST3激活，PIK3CA，轉化為小細胞肺癌和細胞周期失調。奧希替尼是第三代EGFR-TKI，對T790M突變患者有效，但大多數患者在6個月內出現耐藥性。因此，在肺癌治療中，克服對第一代靶向藥物的獲得性耐藥仍然是一個挑戰。
阿帕替尼是一種新型 VEGF 受體 2 TKI，是一種抗血管生成藥物，在多種惡性腫瘤中表現出良好的抗腫瘤活性和良好的耐受性。在 EGFR 突變晚期 NSCLC 中，阿帕替尼聯合吉非替尼一線治療的 PFS 為 13.7 個月，而吉非替尼為 10.2 個月。同時使用阿帕替尼和 EGFR-TKI 可改善 PFS， 而我們認為，序貫加用阿帕替尼也許可以實現更長的PFS。本研究探索了在 NSCLC 患者使用 EGFR-TKI 後緩慢進展時加用阿帕替尼的臨床有效性。
在臨床實踐中，目前通常使用 CT 成像和血清癌胚抗原（CEA）評估 NSCLC 對治療的反應，但這些方法並不能完全反映治療期間腫瘤發生的分子和病理變化。主要由凋亡和壞死癌細胞釋放的循環腫瘤DNA（ctDNA）也被證明可用於監測NSCLC靶向治療、化療和免疫治療的療效。
我們開展了一項單臂前瞻性研究，評估阿帕替尼聯合EGFR-TKI在一線EGFR-TKI治療後緩慢進展的患者中的療效和安全性。同時，我們全面分析ctDNA，動態監測治療效果。
患者和方法
招募2018年7月至2021年3月在天津醫科大學總醫院肺部腫瘤外科新診斷的原發性肺癌患者。共納入12例一線EGFR-TKI治療後緩慢進展的NSCLC患者，接受每日250mg阿帕替尼聯合初始EGFR-TKI治療，直至疾病進展或出現不可接受的毒性。緩慢進展定義為：每隔 2-4 個月進行一次 CEA 檢測和影像學檢查，與 EGFR-TKI 治療前的 CEA 水平相比，連續三次檢測 CEA 水平異常升高，或者根據 RECIST 1.1，與之前的評估相比，靶病灶相對增大 0%-20%。在基線和開始聯合治療後每隔 2-4 個月收集外周血用於 CEA 和 ctDNA 檢測。
研究結果
基線臨床病理特徵
12例患者中，7例（58.3%）為女性，5例（41.7%）為男性，中位年齡為66歲，範圍為44至78歲。大多數患者為非吸煙者（9/12，75%）。三分之二（66.7%）的患者為IIIB期，其餘為IVa期或IVb期。所有患者均診斷為腺癌。三分之二的患者（8/12）沒有轉移，1例腦轉移，2例骨轉移和1例胸膜轉移。接受的一線EGFR-TKI藥物包括吉非替尼、埃克替尼和厄洛替尼。中位PFS1為13.1個月（95% CI，10.6m-NA），範圍為8.9-16.4個月（圖1A）。
圖1
治療和療效
所有 12 例患者均接受口服阿帕替尼（250 mg/日）聯合初始 EGFR-TKI（劑量由主要研究者確定）治療。其中7例患者至少進行了一次影像學隨訪，被納入療效分析。5例患者被排除在外，其中2例失訪，3例未遵從研究方案。7例患者均實現SD。直到 2021 年 5 月的最後一次隨訪，這 7 例患者都還活著。中位PFS2為8.2個月（95% CI，7.3 m-NA），加上每位患者的PFS1，總PFS達20.9個月（95% CI，17.3 m-NA）（圖1B，C）。
不良事件
最常見的不良事件（AE）包括1/2級高血壓（6，50%）、手足綜合徵（4，33.3%）、厭食（3，25%）、大便潛血（3，25%）和蛋白尿（2，16.7%），未觀察到3/4級不良事件，所有不良事件均可控制。
基線樣本基因突變譜和KEGG通路富集
對12例患者在阿帕替尼聯合EGFR-TKI治療前收集血漿作為基線樣本。基因檢測顯示，EGFR（25%）、FAT3（17%）和TP53（17%）基因突變頻率最高。接下來，KEGG通路富集分析顯示，突變基因顯著富集於FoxO和內分泌抵抗信號通路。
ctDNA動態監測聯合治療療效
開始聯合治療以來，7 例患者每隔 2-4 個月收集血漿樣本，以動態監測 ctDNA 和 CEA 的變化。ctDNA變異丰度（VAF）的動態如圖2A所示，5例患者：P01、P02、P04、P05和P06在監測期間有至少一次ctDNA清除。而患者 P07 和 P03，ctDNA 始終是可檢測到的。我們發現，ctDNA清除患者（8.4個月，95% CI，8.2-NA）的mPFS顯著長於ctDNA未清除患者（7.1個月，95% CI，6.9-NA，p = 0.0082）（圖2B）。患者P05和P07疾病進展後繼續監測ctDNA，均檢測到ctDNA，特別是P07的ctDNA VAF大幅增高（圖2A）。每mL血漿ctDNA拷貝數的變化與ctDNA VAF幾乎相同。關於CEA監測，患者P04和P06的濃度始終在正常範圍內（<5 ng/mL），而其他患者則超出正常範圍（≥5 ng/mL）。正常CEA組（9.65個月；95% CI，9.3-NA）的mPFS長於異常CEA組（7.9個月；95% CI，7.3-NA；p = 0.041）（圖2C）。患者P07疾病進展後，ctDNA增加了很多，而CEA保持穩定，提示CEA不是反映疾病進展的可靠標誌物。
圖2
討 論
本研究旨在通過序貫加用阿帕替尼來延長EGFR-TKI一線治療的有效時間。既往研究WJTOG3405、NEJ002和OPTIMUM表明，第一代EGFR-TKI作為EGFR突變晚期NSCLC一線治療的mPFS僅為9-13個月，這限制了EGFR-TKI的臨床應用。
ARTEMIS（CTONG1509）、NEJ026、RELAY 和 ACTIVE（CTONG 1706）研究顯示，與單獨使用 EGFR-TKI 相比，EGFR-TKI 聯合抗血管生成藥物可延長 PFS。本研究結果表明，加用阿帕替尼使總 mPFS 延長至 20.9 個月（95% CI，17.3-NA），比這些先前研究中的 PFS 更長或相似。這些先前研究與本研究的區別在於抗血管生成藥物的干預時間。在這些先前研究中，抗血管生成藥物與EGFR-TKI同步使用，而在本研究中，在EGFR-TKI單藥治療後緩慢進展時加用抗血管生成藥物，即序貫模式。結果表明，儘管同步模式和序貫模式都延長了EGFR-TKI的PFS，但序貫模式可以降低醫療成本，並可能減少抗血管生成藥物的不良反應。
使用第三代EGFR-TKI作為一線治療選擇也是延長EGFR-TKI有效時間的一種方法。例如，奧希替尼的mPFS為18.9個月，阿美替尼為19.3個月。提示第三代EGFR-TKI作為一線治療方案的PFS與本研究中的PFS相當。
我們從安全性和有效性的角度考慮了阿帕替尼的劑量。在Zhou等人的臨床試驗中，阿帕替尼劑量為每日 500 mg或 750 mg。CTONG1706研究表明，與其他類似臨床試驗相比，每日 500 mg阿帕替尼聯合吉非替尼導致更多的 ≥3 級不良事件。為了確定阿帕替尼的劑量，我們首先嘗試以每日 250 mg或 500 mg的劑量治療一些病例，發現與EGFR-TKI聯用時，250mg與500mg阿帕替尼一樣有效，但耐受性更好。因此，我們確定劑量為250mg。在研究期間，當患者AE嚴重時，我們以兩種方式調整阿帕替尼劑量：每周5日或每2日一次。如果 AE 沒有減弱，建議停藥。大多數患者可以適應這種劑量調整。
在本研究中，ctDNA清除組和未清除組的PFS存在顯著差異（圖2A）。ctDNA的這種反應作用在幾項研究中也有報道。一項研究探索了 NSCLC 靶向治療的 ctDNA 反應，發現應答者ctDNA幾乎完全消除，而無應答者 ctDNA 水平變化有限，PFS 顯著較短。在免疫治療和化療療效監測中也觀察到類似的結果。
本研究的主要局限性是樣本量小，可能導致分析偏倚。但是本研究提供了寶貴信息，表明阿帕替尼能夠延緩EGFR-TKI耐藥性，ctDNA分析可用於監測療效。首先，加用阿帕替尼可延長第一代EGFR-TKI治療的有效時間，為解決臨床TKI耐藥問題提供參考。其次，ctDNA可作為監測治療效果的生物標誌物，作為非侵入性液體活檢，未來可能在療效監測方面發揮更大的作用。為了得到更可靠的結論，需要進一步開展大規模、多中心臨床試驗。
參考文獻：
Liu M, Li X, Zhang H, Ren F, Liu J, Li Y, Dong M, Zhao H, Xu S, Liu H, Chen J. Apatinib added when NSCLC patients get slow progression with EGFR-TKI: A prospective, single-arm study. Cancer Med. 2023 Nov 30. doi: 10.1002/cam4.6737. Epub ahead of print. PMID: 38033095.