分化型甲狀腺癌（DTC）包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌，是甲狀腺癌中最常見的類型。近年來DTC的發病率不斷上升，預後通常良好，但也有一部分放射性碘（RAI）治療無效的患者預後較差，發現轉移後的中位總生存期（OS）為3-5年，10年生存率僅為10%。一些突變，包括RAS或RET，以及BRAF信號傳導，會引起甲狀腺癌。液體活檢可以檢測基因變異，從而實現精準靶向治療。索拉非尼是一種口服多激酶抑制劑，可用於治療DTC。
本文描述了一名77歲男子，診斷出轉移性DTC，液體活檢檢出BRAF K601E突變，接受索拉非尼治療獲益，生活質量提高。目前，該患者仍在使用該治療方案，多處轉移性疾病得到控制。
研究背景
甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤。甲狀腺組織主要由甲狀腺濾泡細胞和濾泡旁細胞（又稱C細胞）組成。分化型甲狀腺癌（DTC）起源於甲狀腺濾泡細胞，甲狀腺髓樣癌（MTC）則起源於濾泡旁細胞。DTC包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌，是最常見的甲狀腺癌類型，約占甲狀腺惡性腫瘤的90-95%；而MTC約占甲狀腺癌的1-2%。
甲狀腺乳頭狀癌（PTC）約占甲狀腺癌的80-90%，往往對老年女性患者更具侵襲性，占新增死亡數的96%。一般表現為單髮結節，多發病灶的發生率較低。病灶可能包含具有纖維血管蒂的分瓣乳頭，纖維血管蒂由一層或多層立方上皮細胞覆蓋。病灶中常見淋巴細胞浸潤，而血管浸潤相對少見，尤其是在較小的病灶中。據估計，大約一半的病例發生頸部淋巴結轉移。近年來甲狀腺癌的發病率迅速上升，很多是PTC，也可以說明影像技術的改進導致早發現早診斷。
DTC患者的治療方案包括手術切除、激素治療和放射性碘（RAI，也稱為碘-131）治療，預後通常良好。但是，繼而發展為RAI治療無效的轉移性DTC（mDTC）患者的預後較差：發現轉移後的中位總生存期（mOS）為3-5年，10年生存率僅為10%。
生長因子在癌症發生中起重要作用。血管內皮生長因子（VEGF）通常在甲狀腺腫瘤中表達。BRAF突變會導致腫瘤復發、更快速的癌症生長和更高的死亡率，45%的PTC存在BRAF突變。BRAF V600E在間變性甲狀腺癌（ATC）中較少見，約25%的病例存在BRAF V600E，在甲狀腺濾泡狀癌（FTC）中很罕見。在PTC中，BRAF突變很少與大鼠肉瘤（RAS）或轉染重排（RET）基因變異同時發生。這就將PTC重新分為兩個分子亞型——BRAF和RAS，兩種亞型癌症風險不同。此外，臨床前和臨床證據均表明，BRAF V600E的存在可能會降低RAI治療療效。在分子層面上，PTC中發現的另一個驅動突變是RET重排。
PTC中RET重排的發生率在不同的研究中差異很大（2.5–73%）。RET重排與更有利的預後相關。RAS突變和RET/PTC重排導致BRAF信號傳導異常，可能導致mDTC的發病和/或進展。RAS和RET是酪氨酸激酶抑制劑（TKI）索拉非尼的靶點，索拉非尼是DTC治療的合理選擇。
索拉非尼是一種口服多激酶抑制劑，在多種腫瘤類型中具有單藥活性。索拉非尼最初被認為是Raf抑制劑，後來表明它有許多靶點，包括Ras-Raf-MEK-ERK信號級聯中的幾種蛋白激酶（圖1），以及Ras和Raf的各種致癌突變，比如BRAF V600E突變，以及泛癌種相關抑癌基因沉默變異。儘管索拉非尼具有固有的選擇性，但它可以引起一些不良事件（AEs），最常見的有皮膚毒性（皮疹、瘙癢、手足皮膚反應（HFSR））、疲勞、體重減輕、胃腸道毒性（腹瀉、消化不良、粘膜炎）和心血管毒性（高血壓）。
圖1. MAP激酶通路和索拉非尼對級聯測序的影響
液體活檢是手術活檢的一種低成本、非侵入性的替代方法，常用於檢測循環腫瘤細胞、循環腫瘤DNA和外泌體來發現基因突變。雖然液體活檢最初用於判斷預後，但隨著選定基因的突變檢出，最近已將其用於診斷和治療。
本文報告了一病例在坎帕尼亞大學腫瘤科接受索拉非尼治療的結果，患者患有快速進展的BRAF K601E PTC，之前通過手術和RAI治療結果不佳。我們使用液體活檢來檢測多個突變並評估可能的靶向治療。
病例
2020年12月，一名77歲男子，無任何腫瘤家族史，僅有高血壓和前列腺增生史，在出現頸部水腫、喘鳴、休息時呼吸困難和持續咳嗽後，進行了超聲掃描，發現患有多結節性甲狀腺腫和嚴重的氣管壓迫。2020年12月12日，患者接受了甲狀腺全切術。組織學檢查結果為分化良好、多中心、雙側、RET野生型甲狀腺乳頭狀癌，具有廣泛的實性濾泡構築區，鏡下可見甲狀旁腺囊外延伸，存在血管浸潤和清晰邊緣。病理分期為pT2，2021 年1月術後CT掃描顯示無遠處轉移。因此，2021 年3月，患者接受了放射性碘治療（RAI），以達到消融目的（單劑量1850 mBq 131-i（50mCi））。
2021年4月，患者出現廣泛骨痛和行走困難，需要拐杖支撐，進行了I-131和18F-FDG PET全身掃描。兩項檢查均顯示放射物在頸部和腹部淋巴結、兩個半胸、骨盆和幾個骨轉移灶有病理性積聚。當月，患者進行了全身CT掃描，顯示有骨轉移（存在46x34 mm的不均勻組織，浸潤枕骨，擴展到皮下組織，壓迫橫靜脈竇）和肺轉移（多個不足1厘米的雙側結節）。（圖2）。
圖2. 2021年4月CT掃描
血液檢查報告結果如下：FT3=3.2 pg/mL；FT4=14.8 pg/mL；TSH=8.29 µU/mL；甲狀腺球蛋白=9852 ng/mL；降鈣素=5.7 pg/mL。
此外，患者進行了脊柱MRI檢查（圖3）來評估脊髓受壓情況，與前面骨影像檢查結果一致。
圖3. 2021年4月脊柱MRI
2021年4月，我們初次接觸到該患者。之前負責該患者的同事建議對骨病灶進行止痛放射治療（4月30日完成，10次，總劑量30 Gv）。患者反映脊椎疼痛，嚴重的行走障礙，需要輪椅，低強度的動作就會引起嚴重的乏力、頭暈和呼吸困難。
考慮到檢查結果、轉移部位和症狀，我們讓患者進行神經外科和骨科諮詢來評估如何治療頸柱問題，評估結果為沒有達到手術指征，並做了頜面諮詢，評估結果為可以使用地諾單抗進行治療。此外，我們用阿片類藥物進行止痛治療。該患者在我們研究所進行了液體活檢，NGS測序檢出BRAF K601E突變和TERT啟動子突變。TERT啟動子突變在未分化甲狀腺癌中更為常見，但在11.3%的甲狀腺乳頭狀癌中也有報道。TERT啟動子突變與侵襲性和死亡率增加有關，尤其是同時存在BRAF V600E突變時。在PTC中，TERT啟動子突變在BRAF V600E突變患者中更為常見。
然而，由於患者病情迅速惡化，超說明書使用抗BRAF TKIs不可能，2021年5月初，患者除了使用地諾單抗，也開始了標準劑量索拉非尼一線治療，每天上午兩片200毫克，晚上兩片200毫克。
治療三個月後，由於出現血液學毒性（2級血小板減少症）和2級皮膚毒性（HFSR），除了特定的對症治療外，我們將索拉非尼的劑量減少到每天三片。
同時，患者先前反映的症狀顯著改善，呼吸困難、咳嗽、乏力和疼痛完全消退。患者後來暫停了止痛治療。此外，患者恢復了行走能力，不再需要輪椅或拐杖。2021年8月的全身CT掃描（圖4（A1，A2））顯示骨病穩定，肺部和淋巴結疾病完全緩解。此外，血生化檢查證實了CT掃描顯示的獲益，甲狀腺球蛋白值顯著降低（從25460ng/mL到13510ng/mL）。鑒於臨床和CT掃描顯示獲益，患者繼續之前的治療方案。
圖4.（A1，A2）2021年8月全身CT掃描；（B1，B2）2022年1月全身CT掃描
2021年12月，由於患者出現黏膜炎，吞咽困難，需要進一步調整用藥計劃（前一周一天三片，下一周一天兩片），使患者能夠耐受治療。最近2022年1月進行的全身CT掃描（圖4（B1，B2））證實從2021年8月至今仍處於獲益。
討論
約90%的甲狀腺惡性腫瘤為DTC，其中80%為FTC。通常，通過手術、RAI和L-甲狀腺素治療可以有效治療DTC。然而，7-23%的患者發生遠處轉移，表明RAI治療無效。這些患者預後不良，缺乏有效的治療方案（包括化療），臨床管理困難。事實上，在將索拉非尼納入治療方案之前，這些患者沒有標準的治療方案。
在過去十年中，人們對甲狀腺癌的分子生物學的了解有所增加，基因變異受到持續關注。在DTC中常見的驅動基因變異包括BRAF、RAS和RET/PTC重排；在PTC和ATC中，常見TP53突變；在MTC中，RET點突變和致病性RAS變異很常見。這些基因變異影響MAPK和PI3K信號通路。
甲狀腺癌的基因變異頻譜對新型靶向治療方案的實施是非常重要的。目前樂伐替尼和索拉非尼獲批用於治療難治性和侵襲性甲狀腺癌，這兩種藥物均可以提高無進展生存期（PFS），使用後常有腹瀉、手足綜合徵和高血壓等不良反應，需要仔細監測。因此，要在用藥的益處和毒性之間取得平衡，檢出可指導治療的分子標誌物非常重要。
近年來，人們對液體活檢在甲狀腺癌中的作用越來越感興趣（圖5）。
圖5. 液體活檢的益處：治療選擇；預後價值；反應監測；耐藥機制
需要說明的是，雖然液體活檢的潛在診斷作用在某些癌症（如肺癌）中得到認可，但其在甲狀腺癌中的作用仍有爭議。在我們的病例中，雖然手術僅過去幾個月，所以已經有最近的腫瘤樣本，但出於實際原因（手術是在另一個城市的一家醫院做的，會增加文書工作，延長我們獲取組織塊並進行分析的時間），考慮到患者臨床病情迅速惡化，我們選擇了液體活檢。液體活檢提供了一種非侵入性和更快（周期約10天）的方法來獲得相同的信息。
Lin等人的一項回顧性試驗表明，在肺腺癌中，基於組織的NGS的敏感性明顯高於基於血漿的NGS（94.9%對52.6%，儘管並非所有患者都未接受過治療），而Liebs等人發現，在結直腸癌、黑色素瘤和頭頸鱗狀細胞癌中，腫瘤組織和cfDNA之間的一致性分別為63%、55%和11%。最近，Khatami, F.等人報告了液體活檢在診斷和預後中的重要性。更多的研究發現血液中BRAF突變的存在與甲狀腺癌的早期發現有關：大約三分之二的分化型甲狀腺癌中檢測到BRAF V600E突變，強烈建議PTC患者進行風險分層。因此，在基於組織的NGS腫瘤樣本不易獲得或無法進行活檢的情況下，可以考慮液體活檢。而當檢測結果是陰性時，組織分析可以用於驗證是樣本不足還是陰性。
循環腫瘤DNA（ctDNA）可以用於指導靶向治療、評估治療反應、分析突變負荷頻率，以及在疾病進展之前篩查可能導致治療耐藥的新突變：例如，在抗BRAF治療期間，循環BRAF V600E含量較高與總生存期較短相關。
BRAF V600E是PTC中最常見的突變（18–87%），但在PDTC、ATC和HTC中也檢測到了BRAF V600E。很少檢測到BRAF其他變異，包括BRAFK601E突變、大插入/缺失、融合和小缺失。最常見的RAS突變發生在密碼子12、13和61，這些密碼子是突變熱點區域，可能影響三個RAS基因HRA、KRAS和NRAS中的任何一個。甲狀腺腫瘤中最常檢測到的RAS突變是NRAS 61。BRAF突變和RAS突變不同時發生，存在其中一種基因變異就能導致甲狀腺腫瘤的發生。
自2002年以來，多個癌種均發現了BRAF突變，迄今為止，已發現30多種突變。最常見的突變（90%）是V600E，600位密碼子的纈氨酸（V）被谷氨酸替代。這些突變可導致BRAF激活，進而激活MEK和ERK下游通路，導致細胞增殖不受控制。因此，B-Raf抑制劑可能可以治療BRAF突變腫瘤，首先在最常見的突變BRAFV600E中進行了試驗。
索拉非尼具有抗B-Raf和C-Raf活性，也適用於治療晚期不能切除的肝細胞癌和腎細胞癌。索拉非尼是2013年11月美國食品和藥物管理局（FDA）批准的第一種TKI，用於治療RAI難治的進展性mDTC。該批准基於DECITION試驗結果，該試驗是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的III期研究，研究了索拉非尼（400mg，口服，每日兩次）過去14個月內對RAI難治性局部晚期患者或出現疾病進展的mDTC患者的療效。試驗表明，與安慰劑相比，索拉非尼顯著改善了PFS（分別為5.8個月和10.8個月），總體毒性耐受情況良好。之後，2015年2月，基於SELECT試驗，FDA批准了第二種TKI，另一種多激酶抑制劑樂伐替尼。SELECT試驗是一項隨機、雙盲、多中心III期研究，涉及261名進展性DTC患者。與安慰劑組中位PFS 3.6個月相比，樂伐替尼組中位PFS更長，為18.3個月。
在我們描述的臨床病例中，液體活檢檢測出BRAF突變，僅有樂伐替尼和索拉非尼這兩種治療方案，考慮到索拉非尼對BRAF的抑制可能，決定使用索拉非尼。顯然，我們接觸到患者時患者病情嚴重，如果超說明書用藥，或使用特定的已廣泛用於其他BRAF陽性腫瘤的抗BRAF藥物（如維羅非尼和達拉非尼），不適用於患者反映的症狀，這些症狀需要快速、立即的治療干預。因此，我們不能考慮此類治療替代方案。
本文病例是一名BRAF K601E患者，轉移灶負荷高，經索拉非尼治療獲益大，很少有這樣的病例報告。我們使用液體活檢來檢測突變，因為獲取手術組織不可行，而患者健康狀況糟糕，不能再次進行組織活檢，所以決定用甲狀腺癌基因panel進行BRAF突變檢測。有關BRAF突變特別是在PTC中的文獻數據，表明K601E突變與更好的預後和包裹性濾泡組織學變異之間存在聯繫，本文患者就是一個例子。最後，BRAF突變的存在可能是對索拉非尼敏感的原因。
在本文病例中，我們發現索拉非尼在PTC中具有驚人的療效，CT掃描結果，以及患者臨床狀況和生活質量的改善都證實了這一點。儘管在甲狀腺癌相關臨床研究中，關於BRAF Ⅱ類激活突變與pan-RAF抑制劑（如索拉非尼）療效之間相關性的研究結果不一，並且治療方案迅速發展，但是索拉非尼仍是一種重要選擇。目前的臨床試驗還在繼續評估索拉非尼在不同情況下，以及與其他療法聯合治療DTC和HCC的效果。
參考文獻：
Caterino M, Pirozzi M, Facchini S, Zotta A, Sica A, Lo Giudice G, Rauso R, Varriale E, Ciardiello F, Fasano M. Sorafenib in Metastatic Papillary Thyroid Carcinoma with BRAF K601E Mutation on Liquid Biopsy: A Case Report and Literature Review. Medicina (Kaunas). 2022 May 17;58(5):666. doi: 10.3390/medicina58050666. PMID: 35630083; PMCID: PMC9144761.