趙水平教授診療經驗點評。
金大叔是一位地地道道的北京老大爺，今年已經60歲了，剛剛退休在家的他跟其他老鄰居一樣，喜歡下棋、遛鳥、逛公園。
一個月前，金大叔突然胸悶、心跳加速，呼吸困難。他自行服用了一些中藥，但症狀沒有明顯改善，無奈之下他便到附近的醫院進行檢查。
金大叔告訴醫生，自己胸悶胸痛的症狀已經持續三年多了。
三年前的一次大體力活動後，他便落下了時常胸悶胸痛心跳加速的毛病，起初病情發作後幾分鐘便可緩解，一年後逐漸加重，金大叔便到醫院診療，當時的冠脈造影提示前降支狹窄60%-70%，醫生開了些中藥治療和進補，病情得以控制。
一直以來，金大叔都認為自己在同齡人中是相對健壯的，生活習慣健康，早睡早起並能夠保持規律的運動，家人無高血壓、糖尿病病史，自己也未生過大病，未動過手術。唯一的「不良嗜好」是吸煙，金大叔有20年的吸煙史，每天至少1盒。
金大叔笑著表示，自己也知道吸煙有害健康，但是沒辦法，戒斷不了。
金大叔被診斷為穩定性冠心病、外周動脈粥樣硬化病。
查體後，金大叔的各項指標如下：
血壓：120/78 mmHg
總膽固醇（TC）：4.9 mmol/L
甘油三酯（TG）：3.4 mmol/L
低密度脂蛋白膽固醇LDL-C：2.7 mmol/L
高密度脂蛋白膽固醇HDL-C：0.8 mmol/L
根據金大叔的身體狀況，醫生給了如下治療措施：
調脂藥：普伐他汀，40mg，一天一次
抗栓藥物：阿司匹林，100mg，一天一次；替格瑞洛，90mg，一天兩次
（病例來源於「ASCVD風險評估工具 助力慢病全程管理」）
對於金大叔來說，醫生的治療策略是否合理呢？我們邀請到了中南大學湘雅二醫院趙水平教授對該案例進行點評。
點 評 要 點
患者患有穩定性冠心病、外周動脈粥樣硬化病，這種患者屬於動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）超高危患者。在極高危人群中，同時有心、腦或外周多血管床動脈粥樣硬化性血管疾病的患者屬於超高危患者，在這類人群中，目前主張LDL-C降到1.4 mmol/L，該患者目前的LDL-C是2.7 mmol/L ，需要降低50%，這時單獨使用降脂藥物普伐他汀是難以達到的。
趙教授建議在普伐他汀的基礎上聯合膽固醇吸收抑制劑依折麥布進行治療，兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產生良好協同作用。聯合治療可以使LDL-C 在他汀治療的基礎上再下降18%左右，而且不增加他汀類的不良反應。
但是，金大叔還有一個特點，就是他的TG偏高，為3.4 mmol/L。
聯合降脂治療後，如果TG大於2.3 mmol/L，就需要考慮引入第三個藥物-降TG藥物。目前常用的降TG藥物主要有貝特類、煙酸類和高純度魚油製劑。可以在普伐他汀加依折麥布的基礎上加入其中一種藥物。
有些醫生會考慮藥物的安全性而不敢用降TG的藥物，實際上貝特類藥物能使高TG伴低HDL-C人群心血管事件危險降低10%左右，並以降低非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運重建術為主，對心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中無明顯影響，安全性是可以接受的。
使用三種藥物六周後建議患者進行血脂的複查，血脂達標後，在安全性良好的情況下需要繼續用藥，不要減量。當LDL-C達標一段時間後，可以考慮適當減量。
診 斷 思 路
什麼是超高危患者？
《2019年CCEP調脂治療降低心血管事件專家建議》提出了一個重要的新概念，即「超高危人群」，他們是比「極高危人群」風險更高的一組群體，推薦確診的ASCVD患者合併以下情況之一列為超高危人群：復發的ASCVD事件；冠狀動脈多支血管病變；近期急性冠脈綜合徵 ；心、腦或外周多血管床動脈粥樣硬化性血管疾病；LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dl） 、糖尿病。
這一概念的提出為臨床醫生選擇適合強化治療人群提供了決策依據。
根據金大叔的診斷，患有穩定性冠心病和外周動脈粥樣硬化病，屬於超高危患者，調脂治療目標值上，超高危者建議LDL－C<1.4 mmol/L；極高危者建議LDL-C<1.8 mmol/L；高危者建議LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者建議LDL-C<3.4 mmol/L，因此建議金大叔的血脂目標值降到3.4 mmol/L以下。
目前金大叔的LDL-C為2.7 mmol/L，需要降低到1.4 mmol/L。
降脂，他汀很重要，但聯合治療更重要
目前，他汀類藥物已成為防治ASCVD最為重要的藥物。其在ASCVD一級和二級的預防中均能顯著降低心血管事件風險。在基線膽固醇不高的高危患者中，應用他汀類藥物治療患者可以顯著獲益。
但是金大叔從2.7 mmol/L降低到1.4 mmol/L需要減低50%，這時候僅用普伐他汀治療是不夠的。
那麼，增加普伐他汀的劑量可以嗎？他汀劑量增倍，患者的藥費會增加，但降脂療效相對較小。因此，對於中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮適當調整他汀劑量並與依折麥布聯合治療。
依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收，並且能夠進一步降低心血管事件，改善慢性腎臟疾病患者的心血管疾病預後具有良好作用。
兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產生良好協同作用。且依折麥布的安全性和耐受性良好，推薦劑量為10 mg/d。
趙教授表示，調脂藥物聯合應用是目前血脂異常干預措施的趨勢，它的優勢在於提高血脂控制達標率，同時也可以降低不良反應的發生率。
專家有話說：
降脂的目標是越低越好嗎？
目前這個觀點是難以糾正的，因為我們從各項研究中看到的LDL-C值的降低和心血管事件的發生是一個線性關係，所以我們主張越低越好，但是在一定範圍內LDL-C低一些更好，而不是越低越好。
目前，「最低點」我們還沒有探索到。同時，膽固醇濃度降低後，儘管患者的心血管疾病死亡率降低，但非心臟疾病的死亡率會有所升高，所以總死亡率無降低。
此外，LDL-C只是造成ASCVD的原因之一，HDL-C過低、高甘油三酯血症、遺傳因素、年齡、不良飲食習慣、血壓、血糖控制不佳等因素均會對心血管事件造成不利影響。因此，單純的追求所謂「降脂無下限」是不合理的。