發熱是兒童最常見的症狀之一，也是最常見的急診與住院原因，在美國有三分之一兒科門診患兒以發熱為主訴就診。
很多疾病會引起發熱，如常見的呼吸系統感染、消化道感染、泌尿生殖系統感染、中耳炎、手足口病等，嚴重感染更易出現發熱。對5歲以下兒童急性發熱的病因判斷與治療有利於降低兒童疾病的發生率與病死率。
但由於嬰幼兒發熱的病因往往較難判斷，在發熱處理過程中也比較容易出現誤區，今天就和大家聊一聊嬰幼兒發熱處理過程中的常見問題。
問題1發熱對身體有害嗎？
結合目前國際和國內對於兒童急性發熱的定義，醫學研究中大多採用肛溫≥38℃為發熱，臨床工作中則通常採用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發熱。
發熱是機體炎症反應的組成部分，在抗感染方面具有一定的積極作用。隨著體溫的升高，白細胞吞噬功能加強，中性粒細胞的活性增強，細菌和病毒的複製直接受到抑制。因此，發熱是機體的一種自我調節機制。
因為很多因素均會導致發熱的出現，如穿衣過多、大量運動、飲水少、通風差等，所以，如果嬰幼兒發熱溫度不高（38.5℃以下）且無明顯不適症狀，精神狀況良好，不需服用退熱藥，可以先做進一步觀察，多飲水，注意休息。
但由於發熱會使機體代謝率增加、耗氧增加，對心血管和呼吸系統的需求增加。如果出現高熱還會引起對腦的損害，甚至出現驚厥。因此如果發熱持續時間較長或溫度較高，則需到正規醫院就診，查明發熱原因，根據情況再做進一步處理。
問題2發熱體溫越高提示疾病越嚴重嗎？
《中國0至5歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若干問題循證指南》中指出，嬰幼兒不能完全憑體溫高低預測疾病的嚴重程度，也不能完全憑發熱時間長短預測嚴重細菌感染的總體發生風險。
由於嬰幼兒發熱病因較難判斷，臨床診斷主要結合患兒的年齡、體徵、實驗室檢查等進行綜合的判斷。一般情況良好的病因不明急性發熱新生兒發熱12h之後較12h之前行血常規檢查診斷嚴重細菌感染的敏感度和特異度更優。≤1 歲病因不明急性發熱兒童推薦常規行尿常規檢查。
問題3嬰幼兒發熱宜選擇物理降溫方法嗎？
退熱不僅僅是降低患兒的體溫，最主要的是緩解患兒因發熱而引起的不適。
雖然物理降溫有助於體溫下降，但會明顯增加患兒的不適感。美國、英國及我國最新的指南均不再推薦給患兒使用溫水擦浴、酒精擦浴等物理降溫的方式退熱。
對於肛溫≥39.0℃（腋溫38.5℃），或因發熱出現了明顯不適症狀，或精神狀態較差的患兒，推薦口服退熱藥。WHO、美國（AAP）、英國（NICE）和我國指南推薦的可用於嬰幼兒使用的退熱藥只有布洛芬和對乙醯氨基酚，這兩種藥物均在《世界衛生組織兒童基本藥物標準清單》中，都能起到解熱鎮痛的作用，其中布洛芬還兼備抗炎作用。
問題4布洛芬和對乙醯氨基酚如何選擇？
布洛芬和對乙醯氨基酚兩種藥物均為國際和國內指南及專家推薦的嬰幼兒適用的退熱藥物，臨床療效確切，安全性高。其適用年齡和用法用量如下：
布洛芬：可用於6個月以上的嬰幼兒。布洛芬（口服劑型）劑量為每次10mg/kg，可間隔4-6個小時重複給藥1次，每日不超過4次。布洛芬（栓劑）劑量為1-3歲每次1粒（50mg），可間隔4-6個小時重複給藥1次，每日不超過4次。布洛芬持續退熱時間可達6-8小時。布洛芬屬於非甾體抗炎藥，過量和過頻服用布洛芬（口服劑型）可能會出現消化道不適症狀，因此需要按照合理劑量和頻次使用。
對乙醯氨基酚：可用於2個月以上的嬰幼兒。對乙醯氨基酚（口服劑型）劑量為每次15mg/kg，可間隔4-6個小時重複給藥1次，每日不超過4次。由於長期或過量服用對乙醯氨基酚會引起肝毒性，而很多復方感冒藥物中含有對乙醯氨基酚成分，因此在聯合用藥過程中需要特別注意，使用對乙醯氨基酚的單次劑量不應超過75mg/（kg·d），每日最大劑量不應超過375mg。
有國外研究報道，對兒童使用兩種藥物的降溫效果做了RCT研究，結果顯示服藥6個小時以內，布洛芬降溫效果明顯優於對乙醯氨基酚（圖1）。
圖1
Pfizer的試驗結果也證實了同樣的結果，監測8小時內布洛芬的降溫效果優於對乙醯氨基酚，各時間點的差異有統計學意義（圖2）。
圖2
問題5適用於嬰幼兒的退熱藥物劑型有哪些？
目前常見的兒童退熱藥劑型主要包括口服溶液（滴劑、溶液劑、混懸劑）和栓劑。在EMEA（歐洲藥品評價局）發布的不同年齡兒童適用的藥物劑型，栓劑是0-2歲嬰幼兒較為適宜的劑型（圖3）。
圖3
國內研究報道了布洛芬混懸液和栓劑在退熱方面的臨床療效和安全性，結果顯示，栓劑在臨床療效方面與口服混懸液相當，差異沒有統計學意義（P＞0.05）（圖4）。
圖4
與口服劑型相比，栓劑由直腸粘膜直接吸收，大部分藥物經直腸下靜脈叢吸收入血，很大程度上減少了肝臟首過效應。同時因為吸收過程不經過消化道，減少了對消化道黏膜的刺激。因此，小兒布洛芬栓劑有起效迅速、藥效持久、安全性高的優點，除了常規的發熱患兒外，同樣適用於以下兒童：
出現高熱驚厥，不能配合口服藥物的兒童；
出現嘔吐，不能明確控制服藥劑量的兒童；
睡眠中出現發熱，不驚擾兒童睡眠的情況；
口服藥物有困難的兒童。
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本文作者：北京兒童醫院血液科副主任醫師 張莉