作者：徐奕勝
單位：贛南醫學院第二附屬醫院
看到標題，相信大部分檢驗同行的想法是這樣的。
路人：一張玻片定乾坤，講的是形態學吧？
我：是。
路人：看吧，我猜對了，那你是準備講細胞咯？
我：額，不是，這次不講細胞，講講真菌和取真菌的事項。
路人：呃，真菌有什麼好講的？不就是圓形或橢圓形，最多再來個出芽，滴幾滴氫氧化鈉/氫氧化鉀進一步辨別，SO easy。
我：首先，真菌涵蓋的範圍可廣了，真要細分起來，有些菌，我們還未必認識。其次，往往越是容易的事，卻最難做好，因為粗心、忽略等。
路人：行了，行了，趕緊你的表演吧，趕時間呢~~
我：好勒~
案例經過
下午時分，實習生準備在窗口采血，轉頭告訴自己有皮膚真菌檢查。隔著窗口玻璃，自己也順便看下患者情況，女，60歲，臨床診斷：健康查體。臨床醫生開出三個檢查：血常規、過敏原譜篩查，皮膚真菌檢查。
很快，血常規結果出來了，除單核細胞比率11.10%，略微升高，余均正常。自己也開始皮膚取樣、塗片，看到患者的手部情況，老繭叢生，皮膚破開，心裡頓時覺得：可能不是真菌。如圖1
圖1
患者自訴：四年時間，跑遍不下於100多家醫院，均未能治癒。在廣州打工多年未出現任何異常，近些年回家後，基本逢秋季好發，全身難癢不已，苦不堪言。甚至使用過中藥的泡洗，使用時當時有效，過後又無效果，依舊復發。手部難癢時，抓破皮膚出血後，貼膠布來暫時緩解。
聽到患者的自訴，症狀已非常明顯，難道的確是真菌所致？不由細想，認真用小手術刀刮取皮膚組織，自己也順便輕輕切除一些稍微深部的皮膚組織，滴加氫氧化鉀，用手術刀塗勻、塗薄，將大塊皮膚組織推到玻片一側，如圖2
圖2
低倍初步鏡檢，發現大量上皮細胞，轉到高倍，搜尋許久未果，第二次從內心覺得不是真菌。難道是我取材不合格？不對呀，淺部和稍微深部的皮膚組織，均有取樣，且均是患者指認的最癢之處。如圖3，低倍下諸多上皮細胞及組織碎片。
圖3
搜尋了許久，準備放棄時，突然一個熟悉的圓形東西進入視野，內心那個狂喜啊，真菌！再細調下 細准焦螺旋，可以看到中間有一個閃亮的細胞核！一旁的微生物同事看螢幕上的圖像也確定是真菌。再繼續搜尋視野，很快，更多的真菌慢慢進入視野，甚至還有出芽的真菌，終於可以一錘定音，真菌無疑~~如圖4
圖4
找真菌過程中，和微生物同事討論了一番：第一，患者不僅僅只是感染真菌，還有其他細菌合併感染。第二，逢秋季好發，莫非有接觸性過敏？第三，真菌較普遍（空氣中也有，麵包發霉就是例子）且頑強，雖好治癒，但需堅持用藥，療程較長，而患者病急亂投醫，可以說什麼法子都用上了。
再次和患者交談，全身難癢具體有哪些部位。初步觀察發現：腰部可見紅色小點，症狀較輕，腳部更為嚴重，皮膚可見皸（jun）裂！如圖5
圖5
隔日，患者過敏原結果出來了，總Ig E正常，除蟹為0.37 IU/mL略高外（參考範圍＜0.35 IU/mL），余均正常，也就基本可排除過敏因素。
患者得知找到最終原因後，萬千感謝，四年了，可以想想患者求醫之路和所花費的錢，及對各種藥物、偏方抱的希望卻帶來失望，不是我們能想像的。而自己的確定，也就僅僅是一張玻片、一個小手術刀、幾滴氫氧化鉀、一台顯微鏡。之前寫過的文章《有點難度的皮膚找真菌》，感興趣的朋友可以看看。
最後，自己也總結分析了兩個問題，值得深思。
（1）皮膚真菌檢查，該不該檢驗科來取樣？
個人認為，該，從檢出的陽性率來說，就是我們來做更合適。不僅是鍛鍊手技（力度既要刮到患處又不致出血），檢驗科取完樣可馬上鏡檢，避免污染，而且還能學習、了解臨床知識（用藥史、淺部深部真菌）。
回想自己進修的某人民醫院，真菌取樣是臨床醫生取樣，將玻片送至檢驗科，途中交費或上下樓，均有可能導致標本吹走，最後導致陽性率很低。
（2）取樣後，需要酒精燈微微加熱、加蓋玻片、或者染色嗎？
都不需要，取材後，用手術刀或棉簽將標本塗勻、塗薄（至關重要），將可能接觸到顯微鏡物鏡的組織推到一側邊緣即可。（說這話，可能會有點挑戰權威的教科書或專家共識，但本人手上經過的案例均未加熱、染色，只是濕片鏡檢需注意鑑別真假真菌）