導讀
《喜點評》醫學項目立足於領域前沿研究，並邀知名專家/一線臨床醫生分享精彩見解，旨在為國內精神/神經內/心理科同仁搭建橋樑，實現研究成果向臨床實踐的轉化。
本期《喜點評》，我們邀請到了溫州醫科大學附屬第二醫院孫晶主任醫師、浙江台州醫院王恩副主任醫師，以及溫州醫科大學附屬第一醫院張征副主任醫師，針對一項探討西酞普蘭和氟西汀治療卒中後運動障礙的雙盲隨機對照試驗進行點評。
運動功能障礙是卒中後常見後遺症，目前關於選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑在卒中後運動功能恢復中的作用結論不一。此外，使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療卒中患者的利弊仍不清楚，同時既往研究並未對不同類型的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑在卒中後運動恢復中的作用進行比較。
為此，來自德黑蘭醫科大學的學者進行了一項雙盲隨機安慰劑對照試驗，旨在比較西酞普蘭、氟西汀在卒中後運動障礙中的療效，研究結果發表在《Clin Rehabil》（IF=2.93）上。
2015年-2016年間，符合以下條件的缺血性卒中患者納入研究：年滿18歲；發病24小時內的缺血性卒中患者；NIHSS評分≥5分；初始Fugl-Meyer運動量表評分＜55分。所有參與者隨機分為3組：A組：氟西汀，口服20mg/日；B組：西酞普蘭，口服20mg/日；C組：安慰劑；除了藥物外，所有參與者均接受物理治療。治療90天後採用Fugl-Meyer運動量表評估功能狀態，同時記錄不良反應。
研究結果
共250例患者符合納入標準，最後完成隨訪人數為90例，各組分別30例。3組間年齡、性別、危險因素以及基線Fugl-Meyer運動量表評分無明顯差異。90天Fugl-Meyer運動量表評分結果（表1）顯示，與安慰劑組（27.96±18.71）相比，氟西汀（52.42±26.24）和西酞普蘭（50.89±27.17）均顯著增加評分（P = 0.001），而西酞普蘭和氟西汀之間無明顯差異（P = 0.9）。
表1 Fugl-Meyer運動量表評分結果
FMMS：Fugl-Meyer運動量表；a與安慰劑相比，P = 0.001；b與安慰劑相比，P = 0.001；c與氟西汀相比，P = 0.9；d與安慰劑相比，P = 0.0003。
在藥物不良反應方面，食慾增加是最常見的副作用，但氟西汀和西酞普蘭之間沒有統計學差異（表2）。
表2 藥物不良反應
CI：可信區間；a氟西汀vs. 西酞普蘭。
作者指出，西酞普蘭和氟西汀在促進缺血性卒中患者卒中後運動恢復方面無顯著差異。但與安慰劑相比，兩者均能改善卒中後運動功能。
（專家按姓氏首字母排序，排名不分先後）
《Clinical Rehabilitation》近期發表的一篇評估口服西酞普蘭與氟西汀對腦卒中後運動障礙患者療效的臨床文章，值得專業人士關注。鑒於藥效差異和缺乏關於不同類型的SSRIs對卒中後神經恢復的影響的證據，該研究旨在評估口服西酞普蘭與氟西汀和安慰劑在卒中後運動障礙患者中的有效性，並證實SSRIs對缺血性卒中運動恢復的積極作用。該研究表明：西酞普蘭作為短效SSRIs，在促進卒中後恢復和減少卒中相關運動障礙方面具有與氟西汀相似的作用，並未觀察到受試者有任何明顯的不良反應。
值得注意的是，該研究存在一定的局限性，未來需開展大樣本、隨訪周期更長的臨床研究比較兩種藥物在療效和副作用方面可能存在差異，至少目前在短期內SSRIs在改善卒中後運動恢復的長期風險或益處還未完全闡明，需要進一步的前瞻性研究才能確定在急性缺血性卒中中使用不同類型的SSRIs的效應，以進一步探討藥物對腦卒中後運動障礙恢復及預後的影響。
SSRIs在臨床上多用於抑鬱症的治療，而近年，SSRIs在抑鬱症治療之外的作用漸漸得到重視，其機制是通過抑制神經元突觸前膜對5-羥色胺的重攝取，突觸間隙5-羥色胺的濃度增多，增加突觸間傳遞，從而促進繼發性腦損傷和脊髓功能的恢復。隨突觸間隙5-羥色胺的濃度的增加，使突觸間建立新的聯繫，從而提高脊髓運動神經元興奮性，促進患者運動功能的恢復，還可能通過上調5-羥色胺受體改善運動功能。
臨床工作中，卒中患者常規評估焦慮抑鬱量表，對合併焦慮抑鬱患者儘早藥物治療能較好地促進其神經功能的恢復。
既往研究常為SSRI類抗抑鬱藥與安慰劑對比，而本研究設計同類藥相對比，通過增加神經遞質藥物來觀察藥物療效。西酞普蘭/氟西汀可改善患者運動障礙，此研究可作為循證醫學證據，為臨床醫生用藥提供參考和指導。然而研究的評價標準單純基於評分的改善，未考慮血管側支代償等情況，如側支代償好的患者可能易恢復，因此評分一樣的患者建議進行分層討論。
對於卒中後抑鬱患者，早發現早治療才能獲得更佳預後；另外做好血流再灌注，進行溶栓或者取栓幫助恢復；與康復科緊密結合；卒中後患者由於出現運動障礙可能會發生抑鬱，因此抗抑鬱藥的使用有助於患者情緒的改善，反過來有助於原發疾病的治療，豐富相關循證證據的更有助於臨床用藥。
本項研究是臨床前瞻性雙盲對照研究，從課題的設計來看，屬於高質量的臨床研究設計。研究入組了NIHSS評分>5分並且運動評分量表>55分的首發偏癱的卒中患者，給予西酞普蘭，氟西汀和安慰劑治療共90天，90天後評價患者的神經功能缺損評分，並進行統計學分析。結果發現，在3組患者中，西酞普蘭和氟西汀的運動改善功能顯著高於安慰劑組，西酞普蘭和氟西汀兩組間並無統計學差異。從藥物副反應看，西酞普蘭和氟西汀兩組之間無差異。
從研究方法來看，採用的是隨機入組，保證了患者基線條件的一致性，將選擇偏倚減少到最低。另外所有入組患者都給予同樣的康復訓練，符合倫理要求。缺點是該研究整個入組患者量比較小，可能存在較大的樣本偏差，另外研究入組患者250例，最後完成僅90例，脫落率過高，影響研究質量。
從機制上分析，西酞普蘭/氟西汀促進卒中後運動恢復最顯著的作用應該是抗抑鬱療效。抑鬱可能導致患者活力下降，加重肢體無力，抗抑鬱治療後患者活力增加，更願意配合康復治療，從而加強了患者的康復意願，這可能成為抗抑鬱藥物促進運動功能的機制之一。因此對於偏癱嚴重而且伴有明顯情緒低落的患者，應用抗抑鬱藥物能夠改善患者的預後。