作者：周醫論健
導讀：橋本甲狀腺炎是最常見的甲狀腺炎，其有發展為甲減的趨勢，一旦出現甲減就需要給予替代治療，這是防止疾病進一步惡化的最後一道防線。
雖然目前有一些方法來防止橋本的惡化，防止其進展為甲減，但是還是有一定的局限性，受影響因素太多，特別是飲食因素、壓力、應激等情況。所以，出現甲減進行替代治療也是必須的。目前最常見的替代藥物是左甲狀腺鈉，它是左旋甲狀腺素的鈉鹽。左旋甲狀腺素(Levothyroxine)，也叫合成T4，它與血液中的T4結構一致，由於患者人數眾多，處方量很大。據統計，2017年，左旋甲狀腺素鈉是美國最常用的處方藥，已經超過了用於治療糖尿病、高血壓和心臟病等的處方藥。
左旋甲狀腺素鈉的生物利用度
生物利用度是指藥物經血管外途徑給藥後吸收進入全身血液系統的相對量。影響生物利用度的因素很多，包括藥物顆粒的大小、晶型、填充劑的緊密度、賦型劑及生產工藝等，生物利用度是用來評價藥物吸收程度的指標，生物利用度越高，藥物吸收得越好。左甲狀腺素鈉一般在小腸被吸收，在甲狀腺功能正常的個體，其生物利用度為70％-80％，還是比較高的。一般口服攝入後約2小時就能達到吸收峰值。但如果與一些干擾藥物、膳食補充劑、某些食物/飲料同時攝入，就可能使吸收峰值延遲至3-4小時，生物利用度也會降低，這樣就會影響藥物的作用效果，也會影響血藥的濃度。
其實，影響左甲狀腺素鈉吸收的因素很多，有些食物或藥物被認為可以與左旋甲狀腺素鈉結合或者吸附，通過物理的方法影響其吸收，如果將左旋甲狀腺素鈉與干擾物質一起服用可能減少將近50％的甲狀腺激素鈉的吸收量。比如，大豆、鐵劑、磷酸鹽結合劑，牛奶等，所以要儘量避免與這些食物或藥物同服。此外，有些疾病也可以影響其吸收，特別是消化系統疾病，如幽門螺桿菌感染的胃炎、萎縮性胃炎、乳糜瀉等，就可能需要更高劑量的左旋甲狀腺素鈉來克服因這些疾病導致的吸收不良狀態。
什麼時間服用合適？
在臨床上還是存在爭論。有人做過一項研究把甲狀腺功能減退症患者被隨機分配到早餐前（即空腹），早餐、睡前，三個時間段來服用左旋甲狀腺素鈉。受試者堅持這三種方案中的每一種，持續8周，並在24周後總結研究結果，把血清TSH升高程度作為甲狀腺功能減退症的標誌物，即以TSH越高，表明吸收的左旋甲狀腺素鈉越少，結果顯示空腹吸收的效果最好，而在早餐或睡前服用，TSH水平顯著升高。但是也有不同的研究結果，一項針對84名患者的研究顯示，無論是在早餐前30分鐘，當天正餐前1小時，還是在睡前服用左旋甲狀腺素鈉，甲狀腺功能檢查結果無顯著差異。
雖然研究結果有差異，但是目前，美國甲狀腺協會指南的建議是：患者空腹或睡前至少60分鐘服用左旋甲狀腺素鈉，並且與其他藥物或膳食補充劑間隔至少4小時。
我在臨床上一般建議患者空腹服用左甲狀腺素鈉，與早餐間隔至少半小時以上，最好早上醒來後立即服用。雖然說睡前一小時服用也是可以的，但是，有些對左甲狀腺素鈉敏感的人可能會影響睡眠，所以一般不做首選。
左旋甲狀腺素鈉的劑量調整
最後，說說甲狀腺素鈉的劑量調整，臨床上一般通過測定甲狀腺功能來調整左甲狀腺素的量，一般2-4周調整一次劑量。有些從其他地方來就診患者經常抱怨甲狀腺功能變化較大，一會加量一會減量，一直不穩定，藥物經常需要調整，我認為甲功測定的不穩定也是一個重要原因。另外需要強調一下，測甲功的當天需在未服藥的情況下測定，可能更能反應目前的甲功水平。因為服藥後，藥物會有一個吸收峰值，對T4會產生一定影響。
因為甲功的結果有一部分取決於口服攝入後循環血液中甲狀腺激素水平的穩定性，如果因為吸收的影響使甲狀腺素檢測結果波動較大，這樣就需要頻繁地調整左甲狀腺素鈉的劑量。反過來，不斷調整患者的左旋甲狀腺素鈉劑量需要更多的隨訪監測，這必將導致醫療資源的浪費，所以，對於藥物劑量的調整，藥物吸收的穩定，檢測的穩定都是非常重要。因此，儘可能消除一切對藥物吸收的影響因素，這樣對患者最有利。
轉載自：協和周大夫聊健康（zhou66188665）
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