2011年劉某在吉林省吉林市某保險公司投保了一份定期保險，包括了「主險為分紅型兩全保險+定期重疾險保額8萬+個人意外險+意外醫療險」，繳費期20年，每年保費5413元，正常繳費7年到打官司，合計繳納37891元。
2016年7月，被保人突然疾病，前往吉林市某知名醫院，被確診為：蛛網膜下腔出血，前交通動脈瘤，屬於急性腦中風。而該病一般需要開顱手術，解剖分離破裂出血的動脈瘤，進行夾閉手術，該手術風險大，可能出現術中死亡、術後偏癱失語、長期昏迷、植物生存狀態等。醫院採用先進技術進行治療，在全麻下進行了動脈瘤栓塞術。於2016年7月18日出院，共計花費76119.89元。
2018年4月16日，投保人劉某向保險公司申請理賠。
2018年5月7日，保險公司向劉某發出拒賠通知書，拒賠理由為不構成賠償條件。
1、根據定期重疾保險合同約定：
腦中風後遺症是指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，並導致神經系統永久性的功能障礙。
神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天後，仍遺留下列一種或一種以上障礙：理賠條件則為，
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
提示：腦中風後遺症系保險行業協會和中國醫師協會聯合制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》中25種重大疾病理賠標準中的一種疾病，保險公司無法更改理賠標準。《重大疾病保險的疾病定義使用規範》經過當時的國務院保監會審批後，於2007年4月全國保險公司統一執行。
2、根據重疾險合同約定，申請重疾理賠金需要提供：本公司認可醫院出具的附有病歷、必要病理檢驗、血液檢驗及其他科學方法檢驗報告的疾病診斷書與保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。而投保人劉某並沒有提供被保人的醫學鑑定報告，無法證明被保險人符合合同約定的腦中風後遺症的情形。
3、投保人劉某提供的理賠《出院小結》記載被保險人出院情況為：患者無明顯不良主訴，進食睡眠良好，尿便正常，生命體徵穩定，神清語明，雙側瞳孔等大同圓對光反射存在，四肢肌力肌張力正常。也就是並沒有達到重疾合同約定的「腦中風後遺症」理賠狀態。
該案經過一審二審的審理，均判決保險公司賠付被保人8萬元重疾理賠金。
我們來學習一下，該案例適用了哪些現行的法律法規。
訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的「免除保險人責任的條款」的規定。
保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
也就是說，一般通俗的「重大疾病」理解為：造成嚴重後果，花費費用昂貴的疾病均叫做「重大疾病」，而保險合同中的「重大疾病」是明確了疾病名稱，以及賠付要求。法院認為，明確了賠付要求的「重大疾病」是一種減免保險公司賠付責任的條款，減少了保險公司賠付機率。屬於保險法司法解釋二第九條規定的「減輕保險人責任條款」。而這種減免保險公司責任的條款，根據保險法第十七規定，是必須要給投保人做出明確解釋或者標識出來，如果沒有提示或者明確說明，該條款無效。
實際上，很多業務員在以前講解保險條款時，都會用螢光筆將條款一條一條的劃出來，目的是就是為了證明是給投保人講解過的。畢竟保險不是買了就立馬賠付，也許是很多年後才賠付，時間間隔太久保險公司是無法證明到底講解過還是沒有講解過。所以現在很多保險公司就是把每種疾病的名稱以及關鍵信息標黑或者用更大號的字體顯示，這也是一種「盡到提示義務」的方法。
通常情況下，投保人在投保時，是需要抄錄風險提示語錄的。例如，本案中投保人劉某就在投保單中抄錄了：「本人已閱讀保險條款、產品說明書和投保提示書，了解本產品的特點和保單利益的不確定性」。
而法院認為該提示語錄並不能認為保險公司就盡到了《保險法》第十七條規定的告知和解釋說明義務。
前國務院保監會（現在叫做銀保監會）於2013年發布【保監壽險[2013]J685號】號國家監管文件。其中該文件規定：
重大疾病定義參照中國保險行業協會頒布的重大疾病定義的有關規定。
2007年8月1日及之後在中國保監會進行產品備案或審批的產品，承包病種至少包含惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風後遺症、重大器官移植手術或造血幹細胞移植術、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)和終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒症)。中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定《重大疾病保險的疾病定義使用規範》……
即，所有保險公司必須在重大疾病保險合同中採用《重大疾病保險的疾病定義使用規範》規定標準，這25種重疾病種不准自定義理賠標準。
法院對於保險公司執行監管機構的做法認為：
1、《重大疾病保險的疾病定義使用規範》是保險行業協會制定，是一種行業內部指南，不是法律法規部門規章，因此不具有法律效力，不能作為剝奪投保人合法權益的依據。
2、根據《合同法》第四十一條規定：對格式條款的理解發生爭議的，應當按照常理予以解釋。法院認為保險合同上的釋義和醫學專業標準有差異，也不是正常人理解的疾病定義，屬於《保險法司法解釋二》第九條規定的「縮小保險公司理賠範圍」的情形，是對保險人免責範圍的擴大。
本案二審判決於2019年3月1日。
1、這個案例來說，保險公司是「風箱裡的老鼠，兩頭受氣」，前有監管機構要求執行標準，後根據標準理賠則遇到法院認為標準不合格。
2、於情來說，這個案例法院判決得對！但是於理來說，這個案子法院判決違背了合同公平性以及保險法理。
3、各行業有各行業的標準，保險有保險的理賠標準。事實上該案例中，法院是明顯混淆了「重大疾病保險」和「住院醫療險」之間的邏輯。法院認為，費用高，後果嚴重的就是「重大疾病」，保險公司就該直接賠，這種情況是「住院醫療險」的理賠標準，因為住院醫療險並不會要求XX病必須達到XX的治療標準才能理賠，而是產生了醫療費用，符合理賠則拿著發票和單證就能報銷。相反「重大疾病保險」是投保人和被保人雙方在保險合同中約定了哪些病才賠，並且約定了這些病賠付的條件，怎麼賠，投保人被保人是需要拿著病理報告等證明被保人就是得了合同約定病，也達到了賠付的標準。
4、海哥寫了快200個保險糾紛案例，這種案例也有好多個，造成的因素都是買保險的要麼有意要麼故意混淆重疾險和醫療險。重疾險就是很多人說的「賠幾十萬」的保險，而醫療險就是「報銷幾十萬」的保險。到底投保人是否理解了這兩個保險，恐怕就只有他們自己才明白。至少海哥遇到很多人的想法就是，我只要重疾險，然後遇到了小病也去理賠，拒賠就是保險都是騙人的；要麼就只買醫療險，遇到了重大疾病就大鬧，「不是說保險可以賠幾十萬嘛？怎麼要先住院才能報銷？」。
是是非非知多少，世人心中皆明了！
本文案例來自裁判文書網。