作者：陳泉峰 主任醫師 河南駐馬店市第六人民醫院內分泌科
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導讀：隨著人口老齡化進展，我國骨質疏鬆症患病率迅猛增長，女性由於自身的生理特點，絕經後出現骨質疏鬆症很常見，骨質疏鬆使骨脆性增多，導致疼痛、運動功能下降，易於骨折，是中老年女性生活質量降低、致殘和致死的主要原因之一。本文對女性絕經後骨質疏鬆症（PMO）的診斷和治療做一總結，以饗讀者。
絕經後骨質疏鬆症的概念
絕經後骨質疏鬆症（PMO）特指女性絕經後（包括自然絕經和非自然絕經）發生的骨質疏鬆，PMO可分為兩類：
（1）絕經後早期骨質疏鬆，以骨量迅速丟失為特點，與絕經後雌激素下降有關。
（2）絕經後晚期骨質疏鬆，絕經後10～20年發生，骨量丟失緩慢，加上老年後繼發甲狀旁腺激素亢進，可使PMO進一步惡化。
絕經後女性為什麼會發生骨質疏鬆？
雌激素水平下降是導致和加劇骨質疏鬆症的重要原因，婦女絕經後卵巢功能明顯減低，雌激素水平明顯下降，可顯著增加破骨細胞活性，使骨吸收加快，影響蛋白質的合成，使骨基質合成不足。同時，雌激素的減少使骨骼對甲狀旁腺素的敏感性增加，而甲狀旁腺素恰是促進骨吸收和分解的激素，使骨骼的分解過程大於合成過程，骨組織中的無機鹽處於負平衡的狀態，就造成了骨質疏鬆症。
絕經後骨質疏鬆症的臨床症狀
我們知道骨質疏鬆是由於多種原因（包括年老、疾病、藥物等）導致身體內骨代謝的異常，使全身的骨量減少、骨骼的微小結構發生異常變化的一種全身性的骨骼疾病。PMO和其他類型的骨質疏鬆一樣並沒有獨特的表現，其發生髮展也常常是不知不覺的，早期可以無任何不適，或只是活動後輕微的骨痛而不引起注意。當疾病逐漸加重時，可出現一系列的表現，包括最常見的周身骨痛、背痛、腰腿痛及關節痛，嚴重情況下出現駝背、身高變矮及骨折。
絕經後骨質疏鬆主要原因是雌激素缺乏，發生於女性患者，年齡在50～70歲，也可發生於卵巢早衰過早絕經（如50歲以前的女性）的患者，表現出骨量迅速流失，松質骨丟失更明顯，骨密度檢測提示腰椎骨密度首先下降，並且下降速度大於髖部，骨生化標誌物檢測也提示骨轉換速度較絕經前增加1.5倍左右。骨折多發生在以骨松質為主的骨骼部位，如胸腰椎椎體、髖部及橈骨遠端。
絕經後骨質疏鬆症與老年性骨質疏鬆症有何區別？
絕經後骨質疏鬆症與老年性骨質疏鬆症不同。老年性骨質疏鬆是指因增齡、骨骼合成代謝功能降低、鈣和維生素D缺乏、繼發性甲狀旁腺功能亢進等為特徵的骨質疏鬆。與絕經後骨質疏鬆相比，老年性骨質疏鬆發病年齡多在70歲以上，男性患者增加，表現為骨量緩慢丟失，骨松質與骨密質丟失速度大致相同，骨折好發部位除胸腰椎椎體和橈骨遠端外，髖部骨折的發生率明顯增加。
絕經後骨質疏鬆症的診斷
由於絕經後骨質疏鬆的發生常不知不覺，有時甚至在嚴重骨折就診時才能發現。所以絕經後婦女出現不明原因的周身骨痛、身高變矮、駝背及容易骨折時，需考慮是否存在骨質疏鬆，及時到醫院做有關骨質疏鬆的檢查如骨代謝相關的化驗、雙能X線骨密度和X線攝片等。
目前確診骨質疏鬆症主要可通過以下幾種途徑。
（1）有骨質疏鬆性骨折可直接確診骨質疏鬆症。
（2）雙能X線吸收法測定骨密度的結果符合世界衛生組織規定的骨質疏鬆症的診斷標準，是最常見和公認的方法。其檢測的骨密度約代表70%的骨強度。
（3）X線攝片患者常由於其他原因或者發生骨折行攝片時發現存在骨質疏鬆。
女性絕經後骨密度的檢測意義
絕經後婦女骨密度的變化表現為50～65歲的快速下降，70歲以後骨密度緩慢下降，骨密度是骨骼強度的一個主要指標。骨密度測定常用於骨質疏鬆症診斷，並可幫助評估骨折風險。骨密度越低骨折的風險越高，而正常的骨密度也意味著較低的骨折風險。骨密度測定還可用於骨質疏鬆治療過程中對病情的隨訪和療效評估。
國際公認的測量方法以健康成人的骨峰值為參考點進行比較與診斷，現多採用雙能X線吸收法（DXA）測量，用T-Score（T值）表示。具體判定標準：T值≧-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質疏鬆症，骨密度降低符合骨質疏鬆診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質疏鬆。
骨密度的有效監測可以反映骨密度的變化情況，了解骨流失的速度，及時進行防護並幫助評價藥物的療效，因此定期檢測骨密度非常必要。
正確看待補鈣對治療骨質疏鬆症的意義
很多女性都知道補鈣的重要性，但大家要明白骨質疏鬆症是一種全身性的代謝性骨骼疾病，是由於骨破壞大於骨形成，從而使骨流失加速，造成這種結果的原因很複雜，並不是單純缺鈣造成的，單純補鈣是不能治療骨質疏鬆症的，僅能作為基礎治療。骨質疏鬆症需要通過抗骨質疏鬆的藥物治療，將鈣重新沉積到骨骼中，並不是簡單地補鈣就能達到療效。
絕經後骨質疏鬆症的藥物治療
【鈣劑】長期鈣攝入不足會導致負鈣平衡而引起代償性繼發性甲狀旁腺機能亢進，從而促進骨吸收並且增加骨折的發生風險。成人每日鈣推薦攝入量為800毫克（元素鈣），老年人群每日鈣推薦攝入量為1000毫克，應儘可能通過飲食攝入鈣，不足時可通過鈣劑補充。
【維生素D】維生素D對促進鈣質的吸收利用非常重要，美國醫學會頒布了維生素D攝入推薦劑量的專家共識，建議51-70歲的老年女性，每日維生素D的推薦攝入量是600IU，70歲以上的老年女性推薦攝入量為800IU，每日最高攝入量不超過4000IU，有肝腎功能不好者，在給予足量鈣劑的基礎上可給予活性維生素D——骨化三醇。
【雙膦酸鹽類】對於具有高危骨折風險的絕經後婦女，推薦以雙膦酸鹽類藥物作為起始治療方案（阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸鹽和伊班膦酸鹽）以降低骨折風險（註：伊班膦酸鹽不推薦用於降低非脊椎性或髖部骨折風險）。
使用雙膦酸鹽類藥物治療的絕經後骨質疏鬆婦女，推薦每3-5年評估骨折風險；仍具有高危骨折風險的患者應繼續治療，具有低中度骨折風險的患者應考慮暫時停用雙膦酸鹽類藥物治療（雙膦酸鹽類藥物假期，即暫時停用雙膦酸鹽類藥物治療，最多停用期限為5年；基於患者個體骨密度和臨床情況，期限也可能會更長）。
【地諾單抗】對於具有高危骨折風險的絕經後骨質疏鬆婦女，也推薦以地諾單抗作為替代起始治療方案。註：推薦劑量方案為每6個月皮下注射60mg。若未按計劃治療，地諾單抗對骨重建的作用（以骨轉換標誌物表示）在6個月後將會發生逆轉，因此，不推薦地諾單抗治療暫停或中斷。使用地諾單抗治療的絕經後骨質疏鬆婦女，建議每5-10年重新評估骨折風險；仍具有高危骨折風險的患者應繼續使用地諾單抗或改用其他抗骨質疏鬆治療。
【特立帕肽和阿巴帕肽（甲狀旁腺激素/相關肽類似物）】對於具有非常高危骨折風險的絕經後骨質疏鬆婦女，如嚴重或多處脊椎骨折患者，推薦以特立帕肽或阿巴帕肽治療最多2年以減少脊椎骨折和非脊椎性骨折。
結束1個療程特立帕肽或阿巴帕肽治療的絕經後骨質疏鬆婦女，推薦以抗骨吸收藥物繼續治療來維持骨密度獲益。
【選擇性雌激素受體調節劑】對於具有高危骨折風險的絕經後骨質疏鬆婦女，在雙膦酸鹽類或地諾單抗藥物不適用，深靜脈血栓形成風險較低及具有乳腺癌高危風險時，推薦以雷洛昔芬或巴多昔芬減少脊椎骨折。
【雌激素及替勃龍】對於具有高危骨折風險的絕經後婦女，在年齡＜60歲或絕經時間不超過10年、深靜脈血栓形成風險較低、雙膦酸鹽類或地諾單抗不適用、具有血管舒縮及其他更年期不適症狀、無禁忌證、無心梗/卒中史、無乳腺癌並考慮個人意願，建議使用絕經期激素治療，對子宮切除患者僅使用雌激素，以預防各類骨折；或使用替勃龍預防脊椎和非脊椎性骨折。
【降鈣素】對於具有高危骨折風險的絕經後骨質疏鬆婦女，建議僅對於雷洛昔芬、雙膦酸鹽類、雌激素、地諾單抗、替勃龍、阿巴帕肽或特立帕肽不耐受或不適用的患者使用噴鼻劑降鈣素治療。降鈣素作為二線或者三線藥物用於骨質疏鬆症的治療。
【雷尼酸鍶】雷尼酸鍶具有增加骨形成和減少骨吸收的雙重功效，雷尼酸鍶日劑量2g治療的最初1年中，脊柱骨折的發生風險下降49%，並且在之後的3年隨訪研究中發現，這一風險下降的比率可達41%。在髖部骨折的高危女性人群中，髖部骨折的發生風險下降36%。雷尼酸鍶長期治療的安全性表現在骨密度的持續增高以及骨折發生風險的降低。
絕經後骨質疏鬆症的非藥物治療
加強營養、均衡膳食，推薦每日蛋白質攝入量為0.8-1.0克/千克體重，並每天攝入牛奶300毫升或相當量的奶製品，適當多地攝入大豆及豆製品，或者油菜、小白菜、空心菜等富含鈣的蔬菜。充足日照，上午11:00至下午3:00間，儘可能多地暴露皮膚於陽光下，曬15-30分鐘；陽光下鍛鍊是預防骨質疏鬆最佳的方式，鈣被人體吸收需要活性維生素D的參與，充足日照是促進人體自身合成維生素D的重要途徑，因此，多參加戶外活動，曬太陽，可以預防和延緩骨質疏鬆。
推薦規律的負重及肌肉練習，適量運動是預防和治療骨關節炎和骨質疏鬆的重要手段。有氧運動和抗阻運動可提高骨質疏鬆患者骨量，保持或者增加脊柱和髖部的骨密度，而抗阻運動可改善骨關節炎患者的活動功能，以減少跌倒和骨折風險。
另外，要關注老年女性的居家生活的安全，將居家防跌倒的策略儘快提上議事日程。此外，像眩暈、體位性低血壓、視力減退、足部疾病及足或腳趾畸形等這些情況也應當被關注並且及時進行相關干預。此外，戒煙，限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料對預防骨質疏鬆也很重要。
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文章來源: https://twgreatdaily.com/nnO0924BMH2_cNUgncc5.html