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導讀：臨床上遇到高血壓伴低血鉀的患者，很容易聯想到醛固酮增多症。醛固醇增多症分原發性和繼發性兩大類，原髮型醛固酮增多症（PA）是腎上腺皮質腫瘤或增生，自主分泌過多醛固酮，導致高血壓、低血鉀症、腎素活性受抑為主要表現的臨床綜合徵。
原發性醛固酮增多症的六種類型
PA主要分為六種類型（見表1），其中最主要的類型是特發性醛固酮增多症（特醛症）與醛固酮瘤（Conn綜合徵）。
表1 原發性醛固酮增多症的類型
J Intern Med（2018）
PA的高血壓有這類特點
PA是最常見的繼發性高血壓病因，占所有高血壓的5%-10%，發病高峰在30-50歲，女性稍多，因此這類患者最初很可能就診於心血管內科，高血壓是最早出現的症狀，一般為輕度或嚴重的無症狀高血壓，並且血鉀常常處於正常水平。
難治性高血壓：這類患者常規降壓藥治療效果不佳，通常使用3種降壓藥但血壓控制仍然不佳。患者的血壓為逐漸升高，高血壓史達20年以上，血壓可在170-210/100-130mmHg範圍，但很少表現為惡性高血壓。臨床上當出現難治性高血壓或嚴重高血壓（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg）時，高血壓發病年齡＜30歲，都應該考慮進行PA的篩查。
很少出現水腫：PA患者醛固醇分泌增多，而醛固酮為瀦鈉排鉀的激素，大量的醛固酮可以使腎遠曲小管Na+重吸收增加，尿鈉排出減少，體鈉瀦留，血容量增加，然而當體內鈉滯留到一定程度時，往往可見患者尿鈉排泄增加，鈉的代謝趨於平衡狀態，腎小管這種擺脫醛固酮的影響，不再繼續瀦鈉的現象被稱為「脫逸現象」，因此PA患者很少出現水腫。
PA的其他臨床表現
低血鉀相關症狀：這是PA的另一個重要的症狀，過多的醛固酮分泌導致腎性失鉀、失氫離子，因此PA常出現低鉀相關的臨床症狀，一般還會伴隨鹼中毒，患者出現肌肉痙攣、面神經叩擊征（Chvostek征）及束臂加壓征（Trousseau征）陽性。PA常因低鉀導致神經肌肉功能障礙，麻痹多累及下肢，嚴重時累及四肢，甚至發生呼吸、吞咽困難，部分患者因肢體癱瘓就診，補鉀後麻痹較快得到緩解，但常復發。
腎功能受損相關症狀：患者可出現夜尿增多、多尿（由於低鉀導致的腎濃縮功能下降），伴隨還有口乾、多飲等症狀，患者易發生泌尿系統感染。
心電圖改變：患者心電圖可呈現低血鉀圖形，心律失常表現有早搏、陣發性室上速、嚴重時發生室顫。
代謝紊亂：醛固醇分泌增多，可直接作用於胰島素受體，從而使胰島素敏感性降低，還可以下調其自身受體，通過一系列的作用阻斷胰島素信號轉導通路，此外，細胞內失鉀可損害胰島β細胞功能，導致胰島素釋放減少和作用減弱，最後引起糖耐量受損甚至糖尿病。
PA的篩查試驗
目前採用血漿醛固酮/腎素比值（ARR）作為篩查試驗。瑞金醫院的研究指出，隨機ARR相比臥位和立位ARR ROC曲線面積大，更適合作為門診篩查的方法。另外，ARR作為篩查試驗敏感性高，但特異性低，因此需要進一步行確診試驗明確診斷。
PA的確診試驗
因為ARR作為PA的篩查有一定的假陽性，因此需要選擇一種或幾種確診試驗避免過度診斷，目前有四種確診試驗，即口服高鈉飲食、生理鹽水試驗、氟氫可的松試驗或卡托普利試驗。
1. 生理鹽水試驗：特異性及敏感性較高，是常用的檢查方法。對於中國人來說，生理鹽水抑制試驗切點為11.45ng/dl，敏感性和特異性分別為88.2%和95.4%，該切點高於國外指南推薦的切點。另外，坐位生理鹽水試驗診斷PA時ROC大於臥位生理鹽水試驗（0.96 vs. 0.80，P＜0.01）。坐位生理鹽水試驗對單側和雙側PA診斷敏感性較高（87% vs. 38%）。
2. 卡托普利試驗：操作簡單、安全性較高，存在一定假陰性。卡托普利試驗後2小時醛固酮最佳診斷切點為11ng/dl，敏感性和特異性均為90%，推薦採用卡托普利後2小時醛固酮絕對值為診斷標準，而非指南推薦的抑制率或ARR。
3. 口服高鈉飲食：國內開展較少，操作繁瑣，準備時間長。
4. 氫化可的松試驗：國內無藥，操作繁瑣，準備時間長。
PA的分型檢查
一般腎上腺CT對醛固酮瘤的診斷有重要價值，但由於醛固酮瘤通常較小，CT的準確性有限，常常不能有效地鑑別正常的腎上腺、腎上腺增生或腺瘤，另外，如果需要手術治療，都進一步採用腎上腺靜脈插管采血（AVS）技術。
瑞金研究建立雙側腎上腺靜脈采血技術實現了精準定位，積累了1100例病例，AVS成功率＞95%，分型診斷準確率從76.7%升至93.3%，因此雙側腎上腺靜脈采血為PA分型診斷的「金標準」，但這是有創檢查且價格昂貴，國內大部分中心無法開展，可以利用ACTH興奮試驗區分單側PA及雙側PA，實現PA無創分型診斷。
鑑別診斷
對於高血壓伴有低血鉀的患者，除了PA之外，還可能是其他的疾病引起的，需要進行相應的鑑別診斷。
1. 原發性高血壓因為其他原因導致低血鉀：比如使用排鉀利尿藥。
2. 腎臟缺血引起高血壓：比如急進性原發性高血壓，腎動脈狹窄性高血壓，繼發性醛固酮增多伴低血鉀，這種情況下血壓較PA更高，進展更快，常伴有氮質血症等。
3. 失鉀性腎病：通常見於腎小管酸中毒或慢性腎盂腎炎，往往伴有高血壓、低血鉀，患者腎功能損害較明顯，尿鈉高，血鈉不高反而降低，無鹼中毒，多有酸中毒。
4. 腎素瘤：為分泌腎素的腎小球旁細胞腫瘤。
5. 藥物因素：長期服用避孕藥都有可能引起高血壓、低血鉀。
6. 11β-羥類固醇脫氫酶缺陷：臨床表現近似PA，比如嚴重高血壓，明顯低血鉀性鹼中毒等，這種情況有先天性和繼發性兩種，先天性見於兒童及青少年，此病用螺內酯及地塞米松有效。繼發的情況見於，大量服用甘草、生胃酮導致高血壓和低血鉀，患者服藥史和低醛固酮水平可供鑑別診斷。此外，庫欣綜合徵、Liddle綜合徵也是需要和PA進行鑑別的疾病，皮質醇/皮質素代謝物比值升高可作為庫欣的佐證，而Liddle綜合徵血和尿醛固酮不高，反而降低，對螺內酯無反應，而對氨苯蝶啶加低鈉飲食反應良好。
參考文獻：
[1]陳家倫，主編.臨床內分泌學[M].上海：上海科學技術出版社.
[2]余學峰，主編.內分泌代謝疾病診療指南[M].北京：科學出版社.
[3]王衛慶教授，腎上腺疾病研究進展，CSE2019.
[4]William F.Young.潘慧，朱惠娟，陳適（譯）.奈特繪圖版醫學全集[M].北京：科學出版社.
文章來源: https://twgreatdaily.com/mMolKG8BMH2_cNUgEx_Q.html