病例資料：患者姓名：趙X X
性 別： 男
年 齡： 76歲
入院診斷：腦梗死、慢性阻塞性肺疾病、貧血、鼻竇囊腫
患者於1個月前出現發熱、畏寒，當時體溫達38.2℃，予以輸液治療，體溫退至正常，後患者出現咽部不適、異物感，有時進食存在阻擋感、進食流質時嗆咳，伴頭痛、鼻部不適，來我院耳鼻喉科就診，拍片檢查提示存在「鼻竇炎、遂鼻竇囊腫」，行喉鏡檢查提示為急性喉炎，行鋇餐檢查提示咽部功能紊亂，食管未見器質性病變。予以「開喉劍、三拗片、甲鈷胺、康復新液」等藥物口服，效果不好，於是再次來我院就診，行鋇餐檢查示咽部功能紊亂，食管未見器質性病變，患者就診期間出現心悸不適，行心臟彩超檢查示：左房、右心增大，左室間隔、前壁運動欠協調，三尖瓣返流（輕），肺動脈高壓（中），左室充盈異常。顱腦CT示輕度老年腦改變伴腔隙性腦梗死，收入神經內科。自發病以來，患者進食欠佳，量偏少，體重減輕約7.5kg。患者家族史中父親、2個哥哥，兒子均患有惡性腫瘤。查體：患者老年男性，消瘦，貧血貌。
患者入院後各項檢查顯示不能排除腫瘤可能性。醫師建議鼻飼飲食，患者及家屬同意，責任護士簽署胃管置入知情同意書，做好鼻飼插管用物準備。該責任護士是一名N3護士，神經內科工作10餘年。遵循鼻飼操作規範為患者胃管置入，患者取平臥位，第一次胃管插入到患者口咽部時，患者刺激後嗆咳症狀明顯無法忍受，未成功。稍待片刻，給予患者經鼻、經口吸痰後再次給予胃管置入，插入鼻腔順利，經過咽喉部時患者張口未發現口腔折返，囑患者做吞咽動作，插入50cm,鼻部固定，將胃管末端放入水中無氣泡溢出，回抽阻力大未抽出胃內容物，注入10ml空氣阻力大，懷疑胃管在食道內折返，拔出胃管。第三次置管，口咽部折返，未成功。責任護士請另一名工作10年以上的N3護士幫忙協助插管，變換體位，反覆操作三次，均因為患者嗆咳症狀明顯或口咽部折返未成功。科室另一名工作20餘年有豐富插管經驗的N3護士幫忙協助插管，插管兩次，均無法進入食道失敗。科室為該病人申請護理會診協助鼻飼管置入。先後有其他2個科室共派出5名護士為患者插管，均失敗。患者鼻飼插管從上午09:00到12:00，又從下午14：00到16:00，中間患者休息2小時，置管過程中護士均安慰、支持、鼓勵患者，觀察患者面色及其他情況，患者及家屬均積極配合護士操作，理解胃管插入的難度較大。置管過程中曾反覆換用導絲支撐胃管置入，患者變換體位：平臥位、半臥位、右側臥位、坐位，協助清理口腔分泌物，用勺子壓舌，筷子協助頂住胃管外壁、囑患者飲水等措施均因患者嗆咳明顯無法進入食道入口或口腔折返而失敗。最後，護士長向患者及家屬說明情況，責任護士帶患者到危重病科鼻飼置管。危重病科護理人員盲插3次，未成功。吸凈口腔分泌物後，在喉鏡可視下進行置管成功。
鼻飼技術操作：是臨床常用的一項操作，要求護士熟練掌握。基礎護理學操作步驟明確「能配合者取半坐位或坐位無法坐起者取右側臥位，昏迷病人取去枕平臥位，頭向後仰。坐位有利於減輕病人咽反射，利於胃管插入。根據解剖原理右側臥位利於胃管插入。昏迷病人頭向後仰有利於胃管插入。」「插入胃管10-15cm(咽喉部）時，清醒病人囑做吞咽動作」，順勢將胃管向前推進，吞咽動作可幫助胃管迅速進入食道，減輕病人不適，護士應隨病人的吞咽動作插管，必要時可讓病人飲少量溫開水；昏迷病人左手將頭托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管，下頜靠近靠近胸骨柄可增大咽喉通道的弧度，便於胃管順利通過會咽部。」本例患者為清醒配合病人，鼻飼操作過程中採用了上述的各種方法，但均失敗。
胃管置入失敗的原因分析：患者原因心理因素：胃管外觀粗長，將其經鼻插入約50cm,患者存在恐懼、緊張心理，害怕因插管引起難以忍受的不舒適，因而不能有效的配合操作。個體因素：當胃管插入15-20cm時，部分患者出現強烈的噁心、嘔吐，不能耐受而將胃管吐至口腔。年齡因素：聽力下降的老年人，與操作者溝通發生障礙，不能有效配合。家屬原因：患者嗆咳明顯，反應劇烈，不願意讓患者「受罪」而不折騰患者拒絕操作者再次或反覆插管。操作者原因：操作前沒有解釋置管的目的及意義或與患者無效溝通。操作時未將胃管充分潤滑，插管中胃管與食道摩擦力過大，患者反應劇烈，導致插管失敗。置管技巧掌握不好，置管過程中快速、慢速、深吸氣、吞咽動作運用時機不當，分寸掌握不夠等而導致置管失敗。置管成功，未能妥善固定而致胃管脫出。分析本例胃管盲插失敗的原因與患者的心理因素恐懼、緊張有關。
胃管插入技術常見併發症：鼻腔及食道粘膜損傷和出血。誤入氣管。心、腦血管意外。本例患者由於反覆胃管插入（共計20餘次）出現了鼻腔及食道粘膜損傷和出血操作併發症。
針對胃管置入失敗的原因採取的對策：
操作前：耐心細緻的做好解釋工作，減輕患者的恐懼及緊張心理，增強插管成功的決心和信心。選擇合適型號的胃管，將胃管充分潤滑，減少插入時的摩擦力。向患者說明插管過程中可能會出現的感受及如何配合才能減輕不適症狀，使患者做好心理準備並積極配合護士的指導。對於吞咽困難的患者，使用帶導絲的胃管。導絲在胃管內起到支撐作用，可增加胃管硬度，使胃管通過咽喉部時增大弧度，胃管前端貼著咽喉壁插入更容易進入食道。
操作中：插管時動作輕柔，當確定了胃管15cm長度時，囑患者深吸氣後做吞咽動作，操作者迅速插入胃管，休息片刻後，再慢速下行到既定長度。插管過程中，出現強烈的噁心嘔吐，應暫停片刻，囑患者深呼吸10-15次，待噁心減輕再繼續插入，且動作要快。對老年人，因吞咽功能差，插入15cm時，指導患者進少量溫水，隨患者吞咽動作插入胃管，注意觀察胃管是否盤踞在口腔。置管中，堅持對患者的鼓勵和肯定，如「你真棒」、「堅持一下」、「馬上就成功了」，這樣一方面可以轉移患者對插管過程中不適的注意力，另一方面強化患者在這次插管過程中放入主動性和信心。
操作後：妥善固定胃管，向患者及家屬交代清楚胃管的護理，取得配合。
喉鏡明視下胃管置入法：咽、喉、食管腫瘤以及瘢痕狹窄、吞咽功能紊亂的病人常因吞咽困難或腫瘤阻塞壓迫等使常規方法插胃管很難成功，把這些病人的胃管置入歸於困難性胃管置入。對困難性胃管置入患者置管3次以上者，建議在喉鏡明視下進行置管，以提高成功率。插胃管前準備同常規法，另外備有成人喉鏡及插管鉗。病人仰臥或側臥位，將胃管前端20cm左右充分潤滑後沿一側鼻孔輕輕向前推進進入口腔咽部後，經口置入喉鏡挑起舌體，明視下用插管鉗夾住胃管頭端置入食道入口內緩慢送入所需長度。
參考文獻：
[1] 李小寒，尚少梅.《基礎護理學》[M].北京：人民衛生出版社，2017:316.
[2] 范瑞霞，張紅梅.胃管置入失敗的原因分析及對策[J].中國社區醫師,2011,11：211.[3] 杜小紅.纖維喉鏡下困難胃管置入病人的護理 [J].護理研究，2014，6:65.