日前，武漢市市場監督管理局公布《湖北省武漢市「8·9」叉車一般事故調查報告》。
報告顯示：2023年8月9日上午11時左右，武漢市人防專用設備有限責任公司（以下簡稱武漢人防公司）委託武漢天聚機電安裝有限公司（以下簡稱武漢天聚公司）在廠區內搬運設備時，發生一起叉車一般事故，造成武漢天聚公司1人死亡。
該事故調查報告全文如下——
湖北省武漢市「8·9」叉車一般事故調查報告
一、事故發生相關單位及設備概況
（一）事故發生相關單位情況
1.武漢人防公司系事故發生地單位，該公司成立於1992年11月3日，統一社會信用代碼為914201141777576826，註冊資本壹仟萬元整，註冊地址為武漢市蔡甸區蔡甸街漢陽大街2066號，法定代表人張某，經營範圍：人防防護工程施工，安裝及相關技術服務；人防防化工程施工、安裝及相關技術服務；通風設備及通風管道製作、安裝；金屬材料防腐防鏽工藝研發及加工；機械五金加工。
2.武漢天聚公司系事故發生單位，該公司成立於2018年12月，統一社會信用代碼：91420114MA4K2HD61F，法定代表人肖某，註冊資本捌拾萬元整，註冊地址為湖北省武漢市蔡甸區海天汽配大世界中區25棟409號商鋪，實際辦公地址為蔡甸區中核世紀廣場1棟2單元3302室（肖某家庭住址）。公司經營範圍：機電設備安裝、調試、維修；吊裝服務；裝卸服務；搬運服務；建築材料、裝飾材料、五金機電、日用百貨零售；普通貨運等項目。
（二）發生事故設備情況
事故叉車為一台內燃平衡重式叉車，製造單位為大連叉車有限責任公司，製造日期為2010年4月，製造許可證號TS2410409，型號CPCD90，產品編號D100900002，額定起重量9000Kg，自重11600Kg，載荷中心距600mm。該叉車2010年5月由武漢龍凈環保科技有限公司在武漢市辦理註冊登記，註冊登記證號：車11鄂AZYWW0(10)，2018年4月進行最後一次定期檢驗，檢驗結論為不合格（檢驗報告編號：2018-CCD01720），2018年5月31日武漢龍凈環保科技有限公司辦理報停手續。2020年10月9日，武漢龍凈環保科技有限公司與湖北亞富達機電設備有限公司簽訂《機器設備讓售合同》，將一批廢舊物資(包含事故叉車)讓售給湖北亞富達機電設備有限公司。湖北亞富達機電設備有限公司收購這批廢舊物資後，對部分廢舊物資進行處理，將該叉車按報廢設備處理給武漢天聚公司，抵扣設備搬運勞務費，並告知武漢天聚公司該叉車已經報廢不能繼續使用。武漢天聚公司認同收購的叉車屬於報廢叉車，該叉車實際所有權屬為武漢天聚公司。
二、事故發生過程及應急救援情況
（一）事故發生過程
2023年8月9日上午，武漢天聚公司受武漢人防公司委託，對其位於蔡甸廠區內的部分設備進行搬運。7時10分左右，武漢天聚公司肖某駕駛叉車到達武漢人防公司，武漢人防公司門衛登記後放行。10時46分，肖某操作叉車搬運貨物（一台液壓校正機部件），從防護門車間運送至成品門堆場，叉車途經防護門車間西側大門口時，由於大門口設有門坎，肖某為順利通過此路段，採用斜向倒車方式向大門外行駛。在行駛過程中，肖某邊倒車邊降低貨叉高度，導致貨叉與門坎發生了擦碰，搬運的貨物在貨叉上發生滑移。肖某見狀，在未拉手剎的情況下快速跳下叉車，用手頂住貨叉上的貨物，試圖阻止貨叉上的貨物發生傾倒。此時，叉車正處在大門口下坡路段，叉車在重力作用下，沿大門口斜坡向叉車右後方倒溜，貨叉上的貨物繼續傾倒後將位於貨物旁的肖某壓倒。
事故發生後，現場的武漢人防公司人員立即呼叫救援，在成品門堆場作業的武漢天聚公司員工聽到呼叫後，趕到現場，操作叉車，移開壓在肖某身上的貨物，將肖某送醫院搶救。
（二）應急救援情況
事故發生後，武漢人防公司員工撥打120救援電話。11時05分武漢天聚公司員工開車將傷者肖某送至武漢同濟醫院中法新城院區救治，11時43分經醫院診斷確認死亡。
（三）事故報告情況
事故發生後，武漢天聚公司員工於12時左右打110報警，武漢人防公司於12點左右向上級公司及市應急局報告。
三、人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況
（一）人員傷亡
死亡1人。肖某，男，47歲，系武漢天聚公司法定代表人，事故叉車駕駛人，身份證號：512223********5256。
（二）設備損壞
無損失。
（三）直接經濟損失
直接經濟損失95萬元。主要為武漢人防公司支付死者家屬一次性死亡賠償款95萬元，其中包括搶救治療費、喪葬補助金及親屬撫恤金等全部費用。
四、事故原因及性質
（一）現場事故技術分析和調查情況
1.現場事故技術分析
技術專家組對事故現場和設備進行了勘驗、檢查並出具事故技術分析報告，有關結論如下：
事故叉車檢查情況。事故發生後，救援人員操作叉車進行救援，叉車已不是事故發生時的狀態。經檢查，事故叉車喇叭、制動燈、轉向燈失效；未配安全帶；手剎拉線定位螺栓從手剎總成中脫離，導致拉起手剎時手剎拉線不受力，無法驅動制動塊鉗緊制動盤，駐車制動系統失效；叉車無安全標誌。叉車總體性能不滿足TSG 81-2022《場(廠)內專用機動車輛安全技術規程》要求。
事故原因技術分析。事故叉車總體安全性能不符合技術規範要求，特別是叉車駐車制動系統失效；叉車駕駛人違章作業，載貨行駛前，未對搬運的貨物進行安全固定，下車前未作車輛制動操作，採用危險方式阻止貨物從貨叉上傾倒，導致本次事故發生。
2.現場調查有關情況
（1）武漢人防公司日常安全管理情況。武漢人防公司建立有《安全生產責任制管理制度》《特種設備管理制度》《特種作業人員管理制度》《全員安全生產責任清單》等安全管理制度。公司董事長張某負責公司全面工作；公司副總經理余某協助董事長分管公司安全工作，分管工程事業部、安全質量部、開發部等部門；生產物資部部長靖某平負責生產車間生產調度與安全管理，並具體負責本次設備搬運業務工作。
經查，武漢人防公司委託武漢天聚公司承擔搬運設備業務前，雙方未簽訂安全協議，未明確安全責任；未安排安全人員負責設備搬運現場安全管理工作；未對進入廠區作業的叉車及駕駛人員進行證件查驗工作。
（2）武漢天聚公司日常安全管理情況。武漢天聚公司未提供相關安全管理制度、安全培訓資料、安全檢查記錄。公司法定代表人兼總經理肖某對公司安全管理工作負責，未設置其他管理部門，公司僅有員工3人。
經查，武漢天聚公司使用的叉車是以廢舊物資形式購買的報廢叉車。
（3）叉車駕駛人持證情況。
肖某，男，事故叉車駕駛人員，未持有叉車作業人員操作證。
3.屬地政府和監管部門監管情況
（1）蔡甸區中法生態城管委會安全生產監管情況。蔡甸區中法生態城管委會產業促進處承擔轄區內企業安全生產工作的監督管理職責，督促武漢人防公司落實安全生產主體責任工作不到位，未及時發現武漢人防公司委託武漢天聚公司承擔搬運業務前未簽署安全協議、未發現武漢人防公司未對進入廠區作業的叉車及駕駛人員進行證件查驗工作等安全生產管理問題。
（2）蔡甸經濟開發區（奓山街道）安全生產監管情況。蔡甸經濟開發區（奓山街道）承擔轄區內企業安全生產監督管理工作，下設安全生產辦公室，負責轄區內企業安全生產監管，未對武漢天聚公司進行過安全生產檢查，未發現該單位存在未建立安全管理制度、未開展安全培訓、安全檢查以及使用報廢叉車等問題。
（3）蔡甸區市場監管局特種設備安全監管情況。蔡甸區市場監管局承擔轄區特種設備安全監管工作，設置特設科負責特種設備安全監管，督促企業落實特種設備安全管理主體責任不到位，未發現武漢人防公司未對進入廠區作業的叉車及駕駛人員進行證件查驗工作問題。
（二）事故原因
1.事故直接原因
武漢天聚公司法定代表人肖某安全意識淡薄，擅自使用報廢叉車進入廠區作業，未取得叉車作業人員操作證；未對貨叉上的貨物進行安全固定；行駛中未保證貨叉最低運行高度；遇到突發情況，下車前未作車輛制動處理，採用危險方式阻止貨物從貨叉上傾倒，是導致本次事故發生的直接原因。
2.事故間接原因
武漢天聚公司未建立並落實相關安全管理制度，是導致本次事故的間接原因。
武漢人防公司未嚴格履行安全生產主體責任，委託武漢天聚公司開展設備搬運業務前，雙方未簽訂安全協議明確安全責任；未安排安全人員負責設備搬運現場安全管理工作；未對進入廠區內的叉車及駕駛人員進行證件查驗，未及時發現並制止無證人員操作報廢叉車在廠區內違章作業行為，是導致本次事故的間接原因。
(三)事故性質
調查組認定，這是一起違規使用報廢叉車、無證人員違章作業、現場安全管理缺失引發的特種設備一般事故。
五、責任認定與處理建議
（一）責任認定
1.對事故相關單位的責任認定。
武漢天聚公司未履行安全生產主體責任，未建立並落實安全管理制度，擅自使用報廢叉車進入廠區作業，並且作業人員無證違章作業，對本次事故負主要責任。
武漢人防公司未嚴格落實安全生產管理制度，委託武漢天聚公司開展設備搬運業務前，未按規定簽訂雙方安全協議明確安全責任，未安排安全人員負責設備搬運現場安全管理工作，未對進入廠區內的叉車及駕駛人員進行證件查驗，對本次事故負次要責任。
2.對事故相關人員的責任認定。
武漢天聚公司法定代表人兼叉車駕駛人肖某，未履行企業安全生產第一責任，安全意識淡薄，擅自使用報廢叉車進入廠區作業，違章作業，且未取得叉車作業人員操作證，對本次事故負主要責任。鑒於其本人已死亡，不再追究其責任。
武漢人防公司生產物資部部長靖某平，負責本次設備搬運業務，未按規定簽訂雙方安全協議明確安全責任，未安排安全人員負責設備搬運現場安全管理工作，未對進入廠區內的叉車及駕駛人員進行證件查驗，對本次事故負次要責任。
武漢人防公司副總經理余某，分管公司安全工作，督促落實安全管理制度不力，對本次事故負次要責任。
武漢人防公司法定代表人、董事長張某，企業安全生產第一責任人，對本次事故負領導責任。
3.屬地政府、監管部門相關監管人員存在的問題。
（1）蔡甸區中法生態城管委會產業促進處負責人周某想，負責轄區規上工業企業安全監管，未及時發現武漢人防公司委託武漢天聚公司承擔搬運業務前未簽署安全協議、未發現武漢人防公司未對進入廠區作業的叉車及駕駛人員進行證件查驗工作等安全生產管理問題，對本次事故負有監管責任。
（2）蔡甸經濟開發區（奓山街道）安全生產辦公室徐某，負責轄區內企業安全生產監管，未對武漢天聚公司進行過安全生產檢查，對該單位存在的未建立安全管理制度、未開展安全培訓、安全檢查以及使用報廢叉車等問題監管不力，對本次事故負有監管責任。
（3）蔡甸區市場監管局特設科負責人楊某成，督促企業落實特種設備安全管理主體責任不到位，未發現武漢人防公司未對進入廠區作業的叉車及駕駛人員進行證件查驗工作，對本次事故負有監管責任。
（二）處理建議
1.蔡甸區市場監督管理局依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條規定，對事故負有責任的武漢天聚公司、武漢人防公司給予處罰；
2.蔡甸區市場監督管理局依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第一項規定，對事故發生負有責任的武漢人防公司的法定代表人張某給予處罰。
3.蔡甸區市場監督管理局責成武漢人防公司，按照本公司相關管理規定對有關責任人員給予處理，並將處理結果以書面形式報蔡甸區市場監督管理局。
4.對在事故調查過程中發現屬地政府和監管部門周某想、徐某、楊某成等3名人員和武漢人防公司張某、余某、靖某平等人員在履職盡責方面的問題，由紀委監委按照幹部管理權限和相關責任追究的規定進行處理。
湖北省武漢市「8·9」叉車一般事故調查組
（信息來源：武漢市市場監督管理局）