【藝語芳評】歐洲指南說血壓不能降至120/70以下？不不不，你的理解有誤！
先說句題外話：從俄烏衝突伊始，普京就多次聲稱這次特別軍事行動「不以占領烏克蘭全境為目標」。
如何理解這句話？很簡單啊！俄羅斯的戰略目標就是占領烏東地區，然後舉行全民公投，然後烏東地區入俄……，DDDD。
但是，假如，我說的是假如，俄羅斯大軍出動後烏克蘭不堪一擊，司機政府倒台，烏軍全部投降，國際社會只是袖手旁觀看熱鬧，你說普京會止步於烏東地區嗎？當然不會唄！他又不傻，他肯定會順勢占領烏克蘭全境，沒準兒搞個全民公投，烏克蘭重新入俄。
我說這些話是啥意思？就是想說明一個問題——「不以某件事情為目標」不等於「不能做某件事情」。如果不小心做了，又沒有不利的後果，甚至還有好的結果，做就做了唄！
普京與烏克蘭戰事如此，降壓也是如此——
過去一段時間，曾多次聽到/看到一些專家講，「2023版歐洲高血壓指南反對把血壓降至120/70 mmHg以下」或者「歐洲指南說不能把血壓降至120/70 mmHg以下」或者「歐洲指南說血壓不能低於120/70 mmHg」云云……，並以此作為反對強化降壓的依據。其實，歐洲指南真的沒這麼說！你認真看看2023版ESH指南原文，認真品讀一下文中措辭，你就會發現那些說法是不準確的。
簡單點，咱們看看該指南關於血壓控制目標的匯總表（如下圖）
在上表倒數第3格內描述到：「Do not actively aim to target office SBP below 120 mmHg or DBP below 70 mmHg during drug treatment」。對應的，在正文中描述到「」——「It was additionally recommended that treatment should never target BP values to <120/70 mmHg because of the lack of consistent evidence that this has an incremental protective effect,……」。用中文簡單的陳述就是「在降壓藥物治療過程中不要以＜120/70 mmHg為目標」。
有了前面普京與俄烏衝突那個例子做鋪墊，也就好理解這句話的含義了——不以＜120/70 mmHg為目標，並不是說血壓不能降至120/70 mmHg以下。如果我把130/80 mmHg為降壓目標，但是經過很簡單的藥物治療後血壓降到了120/70 mmHg以下，患者神清氣爽、沒有頭暈眼黑睏倦乏力等不良反應，你說咋辦？繼續治療唄，不必降低治療強度！當然，如果有相關不良反應則另當別論。
你再研讀該指南其他相關內容更能理解我說的這些——
在上表關於65歲—79歲老年人血壓控制目標欄目下，該指南述及「However, a reduction of office SBP in the 130 to 139 mmHg range should be considered if well tolerated, albeit cautiously if DBP is already below 70 mmHg」，啥意思？他是說「如果耐受良好，應考慮把老年人收縮壓降至130-139 mmHg範圍內，雖然對舒張壓已經低於70 mmHg的患者需要更為謹慎」。
隨後，在關於80歲以上高齡老人的血壓控制目標中也過了相似推薦，只不過口氣稍弱了一些（把should更換成了may）。
再往後，在安全性建議中再次提出相似建議：「However, in patients with low office DBP, i.e. below 70 mmHg, SBP should be still lowered, albeit cautiously, if on-treatment SBP is still well above target values.」——如果經治療後收縮壓仍高於目標值，而舒張壓已經低於70 mmHg，仍然應該繼續降低收縮壓，但要更為密切的觀察。
這幾條推薦建議從另一個側面表明，不以＜120/70 mmHg為目標並不等於血壓不能降到＜120/70 mmHg。如果血壓低於此值而患者耐受良好，無需降低治療強度、回調血壓；為了控制收縮壓，舒張壓低於70 mmHg也是可以的，當然前提是「安全、可耐受」。
儘管歐洲指南一直很溫和、中庸、注重連續性，儘管歐洲指南不像美國指南那麼二、忽上忽下忽左忽右，但2023版ESH指南仍然展示出了更為積極控制血壓的態度，比如，對於中青年患者，它建議「The goal is to lower office BP to <130/80mmHg」——「治療目標是把血壓降至＜130/80 mmHg」，也就是說，要把所有中青年高血壓患者的血壓降至130/80 mmHg以下，並且基於最高級別的證據給予了最強力度的推薦。
那麼問題來了，什麼是130/80 mmHg以下？125/75 mmHg算不算？115/65 mmHg算不算？當然都算！儘管該指南說了「不以120/70 mmHg為血壓控制目標」，這並不是說血壓不能降到120/70 mmHg。那麼，假如患者血壓低於此值了，只要耐受良好、無不良反應，繼續維持當前治療就是了！其實吧，所有臨床醫生都知道，誰的血壓都在波動，每天上下波動三四十個毫米汞柱是很普遍的現象，誰有本事能把診室血壓精準的控制在120-130/70-80 mmHg之間啊？難！
有人會問，照你這麼解釋，人家歐洲指南這條推薦建議還有什麼用？當然有用？如果普京在戰事初期就把占領整個烏克蘭作為作戰目標，他肯定會發動更多數量與更高檔次的軍隊和裝備投入這場戰爭；如果僅是為了烏東地區，他所動用的人力物力就會少得多。同樣，如果你以＜120/70 mmHg為血壓控制目標，在治療伊始你就會處方更高強度的治療藥物（品種更多、劑量更大），患者所承受的不良反應代價與經濟代價就會更大；如果你的治療目標是＜130/80 mmHg，你所採用的治療方案強度就會更低，患者所承受的不良反應代價就會相應減少。
說到底，不能把這個指南作為反對強化血壓控制的依據，因為人家根本沒反對、反而支持更為積極的管控血壓！
2023版ESH高血壓指南如此，我相信即將頒布的2024版ESC指南依然如此。證據使然，你喜歡也罷、不喜歡也罷，該接受還是要接受的！
基本就是這麼回事兒，我說請了嗎？
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（河北省人民醫院 郭藝芳）