「當前醫保基金監管力度持續加大但形勢依然複雜。」 國家醫保局基金監管司副司長謝章澍說。10月22日，《中國醫療保障基金監督管理髮展報告》（下稱《報告》）對外發布，謝章澍在發言時公布了最新的數據，今年1至9月，全國各級醫保部門共追回醫保資金160.6億元。結合早些時候公布的1至8月追回136.6億元的數據，9月一個月就追回24億元，超過了此前的月均（17億元）追回數額。
「國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫藥機構500家，超過了前5年的總和。」謝章澍介紹當下監管思路是，推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數據監管、健全長效機制、加大曝光力度等。
三明市醫療保障基金中心工作人員向居民講解醫保基金征繳問題。 新華社資料圖
醫保基金監管形勢複雜，需要引入新技術提高監管能力
欺詐騙保歷來是輿論關注的熱點事項，今年以來，多起相關案件屢上熱搜，國家醫保局也多次公開案情，除了由內部舉報人曝光的案件外，相當一部分欺詐騙保事件由大數據篩查而出。多位與會嘉賓都認為，當前醫保支付壓力較大，同時醫保基金監管形勢複雜，需要引入新技術提高監管能力。
從《報告》的研究結果可以看出當下違法違規使用醫保基金的情形較為多樣。報告將之分為五大問題，其一是支付問題，包括將不予支付項目納入醫保結算、超限定支付、超許可範圍支付等；其二是收費問題，包括重複收費、超標準收費、分解項目收費、串換項目收費等；其三是診療問題，包括重複檢查化驗、重複治療、分解住院、掛床住院、超量用藥等；其四是欺詐騙保，包括誘導協助冒名就醫或虛假就醫、虛構診療項目等；其五是伴隨新業態出現的新問題，包括DRG/DIP套高病組、網際網路醫院相關的偽造虛構等。其中，超限定支付、重複收費、套餐式化驗檢查以及套高病組等問題較為突出。
「騙保的情況確實也時有發生，手段日益隱蔽，」北京市醫保局副局長顏冰介紹監管經驗時談到，因為北京醫保待遇高，所以存在倒賣藥品、冒名就醫等情況，醫療機構也存在落實主體責任的問題，如過度診療、重複收費、掛床住院、分解住院、虛構服務等。
引發廣泛關注的江蘇省無錫虹橋醫院涉嫌違法違規使用醫保基金一案，囊括了多種操作手法。如，以勾結中介或以免費體檢為名，拉攏誘導參保人員虛假住院，通過偽造醫學文書、虛構診療服務等，涉嫌欺詐騙取醫保基金1179.2萬元。國家醫保局還披露，參與造假的人員可拿到提成，中介每介紹1人分50元；參保人員每「住院」1次分200-300元；負責虛假診療的醫生每單分50-80元，其他醫護人員每編造1份檢查檢驗報告分15元。
監管能力不足是醫保基金監管突出的瓶頸問題
報告也指，違法違規使用醫保基金行為，有醫生與患者的主管原因、醫院管理層面原因，也有政策制度層面原因。而欺詐騙保與新業態違規行為背後原因，主要是微觀個體行為層面趨利動機下的醫院/醫生創收行為。
謝章澍公布的數據顯示，截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫藥機構500家，查出涉嫌違規金額 22.1億元。其中，根據大數據模型線索，開展專項飛檢的定點醫藥機構就達到185家，查實欺詐騙保機構111家。基金監管力度持續加大，也對各地醫保部門的監管能力和精力提出要求，監管成本、人員素質等都是當天提到的高頻詞。
報告2022年對全國醫保監管機構的調查顯示，行政機關監管部門人員配置數量中，省級實有208人、地市級1767人、縣區級9652人。經辦機構監管部門的人數分別為306、2709、7829人、專職監管機構實有人數分別為290、824、1402人。但三類機構普遍反映，當前專業人員不足、人員配置不足、信息化支撐不足。與龐大的總人數相比，中位數可能更反映各地的監管力量，以行政機關監管部門為例，中位數分別只為省級6人、地市級3.5人、縣區級2人，其中還有95家只有1人。「與所承擔的繁重複雜的基金監管任務嚴重不匹配，可以說，監管能力不足是當前醫保基金監管體系中，較為突出的瓶頸問題。」報告寫道。
「我們監管的對象無論是重點醫療機構還是參保人員，還是醫師藥師，少則就數以千計萬計，多則數以百萬和千萬計，面對這樣龐大的群體，我們的監管力量顯得非常薄弱。」天津市醫療保障基金監督檢查所副所長董芳談到，基金監管對專業性也有較高要求，涉及臨床醫學、藥學、財務等知識。「監管人員這麼少的情況下，單靠人防是不夠的，所以要加強技防，基礎是信息系統的建設和人工智慧、生物識別技術等。」她說。
中國社科院經濟研究所研究員王震也提到，各類檢查手段成本很高，需要耗費大量公共預算，監管成本可能與追回資金相抵消，基金監管的長效機制應嵌入到醫保治理體系和治理能力現代化過程中，融入到醫保管理的各個環節，要在「查找」問題的同時，更加著重於風險防範。中國勞動學會薪酬福利專業委員會會長、研究員譚中和認為，醫保基金監管的數字化轉型過程中，不但要關注違規違法行為的變化，還要挖掘背後的行為動機。
采寫：南都記者宋承翰 發自北京