誤服藥物，什麼情況需要洗胃？
編者按
「小兒科，大病例」是醫學界兒科頻道推出的全新病例學習模式，以嚴密的醫學邏輯思維，對病例進行層層剖析、刨根究底。每一層分析到了轉折點，通過提出一個問題讓讀者解答，然後再進入下一層次的推理和思辨。通過這種「問題導向模式」的病例學習，讓讀者零距離接近臨床實例，讓讀者養成「學院派」臨床思維，相信將對臨床大有裨益。
以往「探案」以診斷為線索，本次討論以治療措施的選擇為線索進行分析。而且，本次一口氣探討3個有意思的案例喔。
溫馨提示：全文4900字，閱讀需要10~15分鐘
兒童好奇心強，看到家長吃藥，以為是什麼好吃的，經常會趁著家長不注意「偷嘗禁果」。有偷吃爺爺的降壓藥，偷吃爸爸的安眠藥，甚至還有偷吃媽媽的避孕藥……
正因如此，兒童誤服藥物在兒科急診非常常見。
有一次，門診遇到一個小女孩，經常看到媽媽吃藥，吃完把剩餘藥物的放在冰箱裡。小朋友以為是什麼好吃的，所以趁媽媽不注意，趕緊偷吃2顆嘗嘗味道。沒想到偷吃的是避孕藥，激素水平半年後才完全恢復正常。
在此，要提醒家長們，跟小朋友充分溝通，閃閃躲躲更容易吸引小朋友的好奇心喔。
由於誤服藥物的種類繁多，且這些藥物說明書常常缺乏兒童安全劑量的闡述，導致醫生也常常不知所措。儘管如此，醫生也並非無計可施，因為誤服藥物的處理有一些基本原則。比如，穩定生命征、清除未被吸收的毒物/藥物、阻止毒物吸收以及促進已吸收藥物毒物的排泄。
其中，最受認可的處理方式莫過於清除未被吸收的毒物/藥物，而其中洗胃最廣為人知。
在開始討論這個話題前，我們不妨做一個調查：
臨床實例一：3歲患兒，男，空腹誤食硝苯地平緩釋片（60mg）3小時；
臨床實例二：3月大的寶寶吃維生素D3過量，一次性吃了36000IU的維生素D3（一整瓶維生素滴劑）；
臨床實例三：2歲7月大的孩子誤服50ug規格的左旋甲狀腺素數片（不清楚幾片，可能是2片，最多不超過10片）4小時；
案例一
3歲患兒，男，空腹誤食硝苯地平緩釋片（60mg）3小時。
食物由胃排入十二指腸的過程稱為胃排空，一般在食物入胃後5分鐘即有部分食糜被排入十二指腸。不同食物的排空速度不同，這和食物的理化性質有關。稀的、流質食物比粘稠或固體食物胃排空快。
1.水在嬰兒胃排空時間是
A.1小時
B.1~2小時
C.2~3小時
D.4~6小時
2.嬰兒進食人乳，胃排空時間是
A.1小時
B.1~2小時
C.2~3小時
D.4~6小時
成人胃完全排空通常需要4~6小時，而小兒胃排空則明顯較快。以嬰兒為例，水的胃排空僅需要1~2小時，人乳需2~3小時。而患兒空腹誤食硝苯地平已經3小時，此時很有可能已經進入十二指腸或空腸，這時候洗胃很難洗出吃入的藥物。
翻閱硝苯地平緩釋片說明書顯示，該藥物的達峰時間是1.6~4小時之間。這還僅僅是成人是數據，兒童胃排空較快，且吸收較好，達峰時間可能更快。因此，有理由相信，誤食硝苯地平緩釋片已經3小時，大部分藥物可能已經吸收入血液循環。
圖一：硝苯地平緩釋片說明書（點擊查看大圖）
3.硝苯地平的副作用包括
A.低血壓、頭暈
B.疲勞、乏力和水腫
C.心悸
D.面紅、熱感
《諸福棠實用兒科學》（第八版）關於急性洗胃的描述「洗胃應儘早進行，一般在服毒後1小時內最有效」。
2016年中國《急性中毒診斷與治療中國專家共識》也指出，「建議洗胃原則為愈早愈好，一般建議在服毒後1小時內洗胃……對於藥物過量，洗胃要趨向於保守」。
也就是說，無論按照權威教科書還是權威專家共識的意見，案例一都不推薦洗胃。
此外，值得一提的是，不推薦洗胃，並不代表不需要治療或觀察。恰恰相反，由於洗胃為時已晚，更需要嚴密監測患兒的血壓等生命征變化，必要時補液和採用升壓藥物來維持血壓。成人硝苯地平緩釋片的極量是40mg/次，更不用說小兒的極量可能更低。
4.兒童誤服硝苯地平的急診處理包括
A.留觀或住院，動態監測血壓等生命征
B.必要時補液，增加血容量，促進藥物代謝
C.出現低血壓，給予血管活性藥物維持血壓
D.誤服早期，給予洗胃、活性炭、導瀉
為什麼這種案例需要強調洗胃沒有用？
因為，可能有醫生認為洗胃了就安全了，從而放鬆對藥物副作用的警惕性，沒有及時監測血壓情況，延長留觀時間。而如果醫生知道這種情況洗胃沒有作用，而且可能會增加吸入性肺炎等風險，而將工作重點放在監測血壓和生命征等情況，才是真正有助於保證患兒安全。
案例二
3月大的寶寶吃維生素D3過量，一次性吃了36000IU的維生素D3（一整瓶維生素滴劑）。
一次只吃一滴的維生素D，3個月的小寶寶一次性吃了一整瓶，90天的量！
相信不少醫生遇到這種情況都驚呆了，可能會選擇積極洗胃。事實上，這個小朋友在某三甲醫院也給予了洗胃，且因為吸入性肺炎入住兒童重症監護室。
5.預防維生素D缺乏症，每日補充量是
A.400IU
B.500IU
C.600IU
D.800IU
維生素D3作為兒童常用藥，臨床上過量服用的案例並不少見。那麼，我們需要關心的第一個問題是：該患兒是否會維生素D中毒。
2010年中華醫學會兒科學分會兒童保健學組頒布了《兒童微量營養素缺乏防治建議》中認為：
血清25-(OH)D＞250nmol/L為維生素D過量，而＞375nmol/L為維生素D中毒；
維生素D過量可造成高鈣血症、高鈣尿症以及抑制中樞神經系統和異位鈣化。
當血鈣＞3mmol/L，並有大量食用維生素D病史時，高度懷疑維生素D中毒。
6.兒童誤服維生素D多少可能出現中毒
A.1萬IU
B.5萬IU
C.10萬IU
D.20萬IU
7.我國專家曾採用多大劑量的維生素D（一個月一次）治療活動期佝僂病
A.1~5萬IU
B.5~10萬IU
C.10~20萬IU
D.20~30萬IU
對患兒進行血液檢驗顯示：血鈣1.1mmol/L左右，服藥3天後查血25-(OH)D為22.4nmol/L。也就是說，無論從臨床還是生化角度該患兒都沒有達到維生素D中毒的診斷標準。
那麼，有人可能會問，會不會出現延遲中毒的情況呢？要吃多少的維生素D才會中毒呢？
在動物研究中，維生素D中毒劑量為2萬IU/kg，致死劑量為35萬/kg；在人類，半致死劑量為84萬IU/kg。當維生素D攝入總量達到24萬~45萬IU時，可使血鈣升高至14mg/dl，導致維生素D中毒。
事實上，對於活動期佝僂病，我國兒保專家採用的口服或肌注維生素D 20~30萬U，間隔一個月，可以再給2~3次。維生素D治療量可維持作用2~3個月。此方案提出已20年，全國廣泛使用，未見有維生素D中毒的報道。吳光馳等研究更是證實，口服維生素D 30萬U治療佝僂病安全、有效、無中毒發生。
儘管如此，無論是國內還是國外報道的維生素D中毒病例，其一次性使用劑量均在20萬IU或以上。從上述資料可以發現，患兒服用的維生素D僅為3.6萬IU，基本上沒有發生維生素D中毒的可能性。
聰明的你可能會發現，這個案例中，筆者並沒有提供服藥時間，這是因為這個量根本就不會導致嬰兒維生素D中毒，所以服藥多久也就不重要了。
案例三
2歲7月大的孩子誤服50ug規格的左甲狀腺素鈉片數片（不清楚幾片，可能是2片，最多不超過10片）4小時。
這個案例中，母親是甲狀腺功能減退症的患者，熊孩子誤服了媽媽的左甲狀腺素鈉片，具體吃多少不清楚，可能是2片，最多也沒有超過10片。
從案例一中關於胃排空的分析可知，小朋友所服的藥物很可能已經排入小腸，這時候洗胃很可能洗不出來。所以，這個案例根本不需要洗胃，洗胃只會增加風險而沒有獲益。
8.兒童誤服一次左甲狀腺素鈉片，會出現甲亢危象嗎？
A.要看服用量，量大時可能會出現
B.誤服左甲狀腺素鈉片多數沒有症狀，即使有症狀，表現輕微
C.症狀嚴重程度取決於服用藥量
D.出現症狀與否，取決於藥量
9.案例中，如果是服用2小時，需要洗胃嗎
A.需要
B.不需要
有研究顯示，誤服左甲狀腺素鈉片占兒童誤服藥物的0.07%~1.2%。
我們再來看看知名雜誌Pediatric Emergency Care關於兒童誤服左甲狀腺素片的報道：
他們對1763名誤服藥物納入分析，其中有14例為誤服左旋甲狀腺素片。納入的14例病例中，年齡從1.5歲到16歲不等。服藥量最少服用0.1mg，相當於50ug/片的左甲狀腺素鈉片2片；最大的服用6mg，相當於120片左甲狀腺素鈉片。
這些研究病例中，所有病人都為急性服藥過量（即，一次性攝入），而大多數沒有任何症狀。
只有2例出現症狀，表現為心動過速和高血壓，一例是2歲女孩服用1.4mg（相當於28片左甲狀腺素鈉片），另一例是6.5歲男孩服用1.25mg（相當於25片左甲狀腺素鈉片）。
圖二：Pediatric Emergency Care中14例誤服左甲狀腺素片的基本信息
而另一項涉及41例誤服左甲狀腺素鈉片的兒童的研究顯示，所有誤服左甲狀腺素片的兒童沒有發生嚴重毒性反應。不管曾經攝入多少，不管血清T4升高如何，症狀僅限於心率增快、發熱、行為亢進和胃腸不適等輕微症狀。所有症狀，在沒有任何治療的情況下均得到緩解。
該研究建議：
如果攝入量小於0.5mg（左甲狀腺素鈉片10片），無需任何治療；
攝入量0.5~4mg，在家觀察即可；
大於4mg（左甲狀腺素鈉片80片）,入急診檢查，從胃腸去除，然後在家觀察10天；
攝入量大於7.5mg（左甲狀腺素鈉片150片），如急診完善檢查，從胃腸去除，檢測甲功，在家觀察10天。
圖三：甲狀腺素誤服處理建議（註：臨床評估高於所有意見，任何有症狀病人均需要經過醫生評估）
圖四：誤服甲狀腺素片不同症狀發生率，小於0.4mg（50ug/片*8片）者沒有記錄到任何症狀
值得提醒的是，服用左甲狀腺素片症狀常常延遲出現，多為3~4天左右出現，但所有症狀在不治療的情況下2周內緩解。
通過3個典型臨床病例可以得知，藥物過量或誤服很多時候是不需要洗胃的，應該特別注意洗胃指征和洗胃時機。如果需要洗胃，儘量在誤服藥物1小時內進行，此外應慎重。正如2016年《急性中毒診斷與治療中國專家共識》所指出的，「建議洗胃原則為愈早愈好，一般建議在服毒後1小時內洗胃……對於藥物過量，洗胃要趨向於保守」。
為什麼洗胃在我國醫療體系里如此普遍呢？
首先，家長容易接受，他們認為洗出來就好了，最起碼能減少毒物/藥物的吸收。其次，醫生也欣然接受，他們可能認為洗了總比沒洗好，而且洗不出來是因為來太晚了，而不洗胃則通常意味著醫生需要承擔直接責任。在醫患關係緊張的今天，正是這種家長和醫生都理所當然接受的做法，使得我國誤服藥物/急性中毒洗胃的做法非常普遍。
2013年，臨床毒理學雜誌（Clinical Toxicology）在前兩次評估意見的基礎上，對2003年1月至2011年3月期間發表的683篇文章進行綜述，69篇符合重點分析。綜述指出，上述研究結果顯示洗胃對病人明顯有害，而較少文獻表明能從洗胃中獲益，部分顯示洗胃獲益的文章證據不充分而且研究存在諸多缺陷。
分析指出，顯示洗胃獲益的文章，幾乎全部來自中國的文獻。這些研究中，主要是探討洗胃在有機磷農藥中毒（強毒性毒物）的治療價值，這些研究方法學上有嚴重缺陷，甚至影響到分析洗胃獲益與否的結論。
2016年《急性中毒診斷與治療中國專家共識》關於洗胃的建議：
一般建議在服毒後1小時內洗胃；
對某些毒物或有胃排空障礙的中毒患者也可延長至4~6小時；
對於無特效解讀治療的急性重度中毒，如患者就診已超過6小時，酌情仍可考慮洗胃；
對於農藥中毒，例如有機磷、百草枯等要積極洗胃；
而對於藥物過量，洗胃要趨向於保守。
最後，綜上認為，洗胃不應該作為常規選擇，而是在特殊情況下才使用（如毒物）。建議臨床醫生應該考慮用活性炭或觀察和輔助治療替代洗胃，而如果實在需要選擇洗胃的時候，建議在技術較成熟的機構由有經驗的醫務人員來完成。
溫馨提醒
建議選擇恰當的時機洗胃和謹慎洗胃，並不意味著不需要醫學治療。
相反，正是由於很多案例洗胃幾乎沒有幫助，才更需要嚴密觀察臨床症狀變化，才更需要採取其他更有利的措施來治療誤服藥物。
所有以上建議均基於醫生對患者的臨床評估，當有衝突時應當以醫生的判斷為準。
推薦閱讀：
1.維生素D吃多了怎麼辦？
2.急性中毒要不要洗胃？
參考文獻：
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4.胡燕琪，盛曉陽.維生素D中毒病例診斷依據分析及維生素D中毒的診斷與治療.中國營養學會婦幼營養第七次全國學術會議
5.吳光馳，楊慕蘭.我國兒童維生素D中毒與維生素D合理應用.中國兒童保健雜誌，2004（6）:512~513
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8. Levothyroxine Poisoning—Goligntly et al. Clinical Effects of Accidental Levothyroxine Ingestion in Children. AJDC 1987;141:1025-1027
本文首發：醫學界兒科頻道
本文作者：蠟筆小新 廣州市婦女兒童醫療中心
責任編輯：李小榮
版權申明
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