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本文刊於：中華全科醫師雜誌,2019,18(7): 635-641
一、概述
（一）定義
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是指胃十二指腸內容物反流入食管引起反酸、燒心等症狀。反流也可引起口腔、咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害，出現食管外表現，如哮喘、慢性咳嗽、特發性肺纖維化、聲嘶、咽喉炎和牙蝕症等。
（二）流行病學
GERD是世界範圍內的常見病，西方國家GERD患病率為10%~20%[1]，國內尚缺乏大規模流行病學資料，有Meta分析顯示國內GERD的患病率為12.5%[2]，且呈現出南低北高的特點，可能與飲食習慣等因素有關。雖然目前我國GERD患病率較西方國家低，但隨著我國生活方式西化、人口的老齡化，GERD患病呈逐年上升趨勢。
（三）分類
根據反流是否導致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為糜爛性食管炎（erosive esophagitis, EE）、非糜爛性反流病（nonerosive reflux disease, NERD），其中NERD最常見。EE可以合併食管狹窄、潰瘍和消化道出血。目前認為GERD的兩種類型相對獨立，相互之間不轉化或很少轉化，這兩種疾病類型相互關聯及進展的關係需要進一步研究證實。
二、病因和發病機制
（一）誘因或危險因素
流行病學資料顯示GERD發病和年齡、性別、肥胖、生活方式等因素有關。老年人EE檢出率高於青年人[3]。男性GERD患者比例明顯高於女性[4]。肥胖、高脂肪飲食、吸煙、飲酒、喝濃茶、咖啡等因素與GERD的發生呈正相關，而體育鍛鍊和高纖維飲食可能為GERD的保護因素[5,6]。
（二）發病機制
胃食管反流的發生取決於抗反流防線與反流物攻擊能力之間的平衡。反流發生時，胃酸、胃蛋白酶、膽汁等反流物可直接刺激食管黏膜造成損傷，抗反流防禦機制減弱可導致胃食管反流事件增多，而食管清除能力下降使反流物接觸食管黏膜的時間延長，易導致攻擊和損傷。
1．抗反流屏障結構和功能異常[7,8]：
（1）賁門切除術後、食管裂孔疝、腹內壓增高（妊娠、肥胖、腹水等）可導致食管下括約肌（lower esophagus sphincter, LES）結構受損。
（2）某些激素（如縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣通道阻滯劑、地西泮等）可引起LES壓力下降。
（3）食管裂孔疝時，部分胃經過膈肌的食管裂孔進入胸腔，易導致反流發生。
2．食管清除反流物功能降低：
食管清除功能包括推進性蠕動、唾液的中和、食團的重力。其中推進性蠕動最為重要，近半數GERD患者合併有食管中部失蠕動、食管遠端運動功能障礙[9]。
3．食管黏膜屏障作用減弱：
食管黏膜屏障包括3個方面：
（1）上皮前因素：黏液層、黏膜表面的HCO3-濃度。
（2）上皮因素：上皮細胞間連接結構和上皮運輸、細胞內緩衝系統、細胞代謝功能等。
（3）上皮後因素：組織的基礎酸狀態和血液供應情況等。
長期吸煙、飲酒及刺激性食物等可使食管黏膜抵禦反流物的損害能力下降[10]。
三、診斷、病情評估與轉診
（一）診斷
1．臨床表現：
（1）食管症狀：反流和燒心是GERD最常見的典型症狀；反流是指胃內容物在無噁心和不用力的情況下湧入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時稱反酸。燒心是指胸骨後或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。燒心和反流常在餐後1 h出現，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重，部分患者燒心和反流症狀可在夜間入睡時發生。
胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等為GERD的不典型症狀；胸痛由反流物刺激食管引起，發生在胸骨後。嚴重時可為劇烈刺痛，酷似心絞痛，可伴有或不伴有燒心和反流。注意胸痛患者需先排除心肺疾病因素後才能行胃食管反流評估。上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等見於部分患者，可能是由於消化道功能紊亂所致，症狀呈間歇性，進食固體或液體食物均可發生。
（2）食管外表現：GERD可伴隨食管外表現，包括哮喘、慢性咳嗽、特發性肺纖維化、聲嘶、咽喉症狀和牙蝕症等[11,12]。對病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有燒心和反流症狀有提示作用。臨床醫師對上述發作性咳、喘、胸悶和氣短等呼吸道症狀通常作出哮喘的診斷，對症治療可暫緩症狀，但疾病往往持續進展，應引起臨床高度重視。
（3）體徵：GERD患者缺乏比較特異的體徵。
2．輔助檢查：
（1）上消化道內鏡檢查：上消化道內鏡檢查對評估GERD的嚴重程度及排除由於其他原因導致反流的疾病具有重要價值。建議有條件的醫院對初診的患者先行內鏡檢查，以了解是否有食管炎及其嚴重程度，同時結合病理活檢結果排除腫瘤等疾病，對確診的GERD患者，如出現報警徵象，也應及時複查內鏡。
內鏡下GERD分級[13]：正常：指食管黏膜沒有破損；A級：指有1個或1個以上食管黏膜破損，長徑<5 mm；B級：指有1個或1個以上食管黏膜破損，長徑>5 mm，但沒有融合性病變；C級：指黏膜破損有融合，但<75%食管周徑；D級：指黏膜破損融合，至少達到75%的食管周徑。
內鏡下正常食管黏膜呈均勻粉紅色，當其被化生的柱狀上皮替代後呈橘紅色，多發生於胃食管連接處的齒狀線近側，可為環形、舌形或島狀，此為Barrett食管。
（2）GERD問卷（GerdQ）：是診斷及評估GERD最簡單有效的工具。問卷設計基於患者就診前1周內的症狀，診斷精確性高，且能評價GERD對患者生命質量的影響，評價患者的治療效果[14,15]。見表1。
（3）質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）試驗：對於合併典型反流症狀擬診GERD或疑有反流相關食管外症狀的患者，尤其是上消化道內鏡檢查陰性時，可採用PPI診斷性治療[16]。對表現為食管症狀的患者，服用標準劑量PPI，如奧美拉唑20 mg、2次/d，療程2~4周，治療的最後一周如症狀完全消失或僅有1次輕度的反流症狀，則可診斷為PPI試驗陽性。對表現為食管外症狀的患者，一般療程至少4周，PPI試驗陽性的判斷標準目前尚無共識。抗反流藥物可能對部分GERD無效，故PPI試驗陰性並不能完全排除GERD。
（4）食管反流監測：食管反流監測是GERD的有效檢查方法，包括食管pH監測、食管阻抗pH監測和無線膠囊監測，對未使用PPI的患者可選擇該項檢查以明確食管存在酸反流並指導治療。難治性GERD患者可使用食管阻抗pH檢測判斷症狀持續存在的原因。採用多電極監測食管pH，可全面了解患者食管內反流情況，包括酸性和/或鹼性物質反流，特別是對反流水平（即是否存在高位反流、咽喉反流）的評價有幫助，在分析和解讀pH監測結果時，要注意反流事件和症狀的關聯[17]。
（5）食管測壓：可幫助了解食管體部的動力功能狀態、下食管括約肌的壓力、一過性下食管括約肌鬆弛的頻率以及上食管括約肌的功能。高分辨食管測壓有助於了解胃食管連接部的解剖生理功能，食管動力學檢測結果有助於治療方案的選擇，也是評估GERD患者是否適合手術治療及預測手術療效和術後併發症的重要指標[18]。但需要注意的是，GERD患者的食管動力異常不具有特異性，不能作為診斷GERD的直接證據。
（6）食管鋇劑造影：食管鋇餐檢查可顯示有無食管病變及胃食管反流，對診斷有補充作用，有助於鑑別診斷，但敏感性較低，不被推薦為GERD的診斷方法。
（二）診斷標準與診斷流程
1．診斷標準：
（1）有反酸、燒心症狀。
（2）內鏡下發現反流性食管炎的表現。
（3）食管過度酸反流的客觀證據。
若有典型的燒心和反酸症狀，可作出GERD的初步診斷，內鏡下若發現有反流性食管炎並能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立；若內鏡檢查陰性，但食管pH監測證實存在食管過度酸反流，則可建立NERD的診斷。對擬診GERD的患者，可考慮先使用PPI經驗性治療，症狀多會在1~2周內得到改善，若給予治療後症狀消失，可確立GERD的診斷。對於症狀不典型，特別是合併食管外症狀的患者，常需結合多種檢查手段進行綜合分析來作出診斷。GerdQ量表是一種簡單、易行、可以實現患者自我評估症狀的診斷方法，尤其適合在沒有內鏡檢查條件、沒有消化專科醫生的基層醫療機構使用。
2．診斷流程：
GERD的診斷流程見圖1。
圖1 胃食管反流病診斷流程圖
（三）病情評估
確診的GERD患者，可評估其分型（EE或NERD）、分級（輕或重度）、食管併發症（有無、性質和嚴重程度）、食管外表現（有無、與GERD症狀的相關性）、心理、睡眠障礙（有無及其嚴重程度）等。必要時，需要進行有關的胃食管反流檢查，使患者能得到個體化的合理治療[19]。
（四）鑑別診斷
1．對初診患者，要特別注意對報警徵象的採集，報警徵象包括吞咽疼痛、吞咽困難、嘔吐、消瘦和糞便隱血陽性、貧血、食管癌和胃癌家族史等。
2．以胸痛為主要表現者，注意排查心源性和肺源性胸痛；如懷疑心絞痛，應做心電圖和運動負荷試驗，肺源性胸痛應注意胸部CT的檢查。
3．對PPI治療效果不滿意時，應考慮到食管動力性疾病，如賁門失弛緩症、瀰漫性食管痙攣和胡桃夾食管等，可行24 h食管pH檢測和食管測壓進一步明確，此外還要注意排除嗜酸粒細胞食管炎可能，電子胃鏡下取活檢有助診斷。
（五）併發症
1．上消化道出血：
食管黏膜糜爛及潰瘍可以導致嘔血和/或黑便，伴有不同程度的缺鐵性貧血。
2．食管狹窄：
食管炎反覆發作致使纖維組織增生，最終導致瘢痕狹窄。
3．Barrett食管：
是指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代，可伴有或不伴有腸化生，伴有腸上皮化生者屬於食管腺癌的癌前病變[20]。
（六）轉診建議
1．普通轉診：
（1）懷疑有併發症（如食管狹窄或Barrett食管）的患者。
（2）對經驗性治療反應不佳，如給予PPI治療8~12周後，並沒有得到明顯改善的難治性GERD。
（3）需考慮內鏡檢查來幫助診斷，如腫瘤或感染等。
（4）需行內鏡微創治療或外科手術治療。
2．緊急轉診：
有明顯的報警徵象發生時，如進行性吞咽困難、吞咽疼痛、體重減輕、貧血、嘔血或黑便等。
四、治療
治療的目標：緩解症狀，治癒食管炎，提高生命質量，預防復發和併發症。
（一）生活方式干預
改變生活方式是治療GERD的基礎，而且應貫穿於整個治療過程。
1．減輕體重：儘量將BMI控制在<25 kg/m2。
2．改變睡眠習慣：抬高床頭15°~20°，睡前3 h不再進食。
3．戒煙、限制飲酒。
4．避免降低LES壓力的食物，如濃茶、咖啡、可樂、巧克力等。
5．避免降低LES壓力和影響胃排空的藥物，如硝酸甘油、抗膽鹼能藥物、茶鹼、鈣通道阻滯劑等。
6．減少引起腹壓增高因素：肥胖、便秘、避免穿緊身衣、長時間彎腰勞作等。
（二）藥物治療
1．PPI：
具有不可逆抑制H+-K+-ATP酶的作用，抑酸起效迅速，作用持久，是GERD治療的首選藥物。短期或長期應用PPI不良反應均相對較少，適用於症狀重、有嚴重食管炎的患者[21]。奧美拉唑一般為20 mg、2次/d口服；其他PPI包括艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等。推薦療程一般為8周。
經規範PPI治療後，大部分GERD患者的反酸、燒心等症狀可完全緩解，但仍有高達30%的GERD患者症狀控制欠佳，如經標準劑量PPI治療8周後，GERD症狀僅部分緩解或完全無緩解，被認為是難治性GERD，需調整治療方案：單劑量PPI無效可改用雙倍劑量，一種無效可換用另一種PPI。對於出現食管裂孔疝等併發症的患者，PPI劑量通常需要加倍。
PPI短期應用的潛在不良反應包括白細胞減少、頭痛、腹瀉、食慾減退。長期應用的不良反應包括維生素缺乏、礦物質缺乏、繼發性感染、骨質疏鬆、髖部骨折、腸道菌群移位等[22]。不良反應明顯者可更換PPI。
2．H2受體拮抗劑（H2 receptor antagonist, H2RA）：
通過抑制胃黏膜壁細胞H2受體，能減少50%~70% 24 h基礎胃酸分泌，該類藥物易受飲食影響，抑酸持續時間短，且患者容易快速耐受，適合於輕、中症患者。
常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和羅沙替丁等，一般採用常規劑量，分次服用。H2RA用於短程治療和維持治療時，食管炎的治癒率和症狀緩解率不如PPI。
H2RA安全性好，但如患者年齡大、伴腎功能損害和其他疾病時，易產生不良反應，常見腹瀉、頭痛、嗜睡、疲勞、便秘等，因此老年GERD患者需慎用H2RA[23]。
3．促胃動力藥：
可以增加LES壓力、刺激食管蠕動及增強食管收縮幅度、促進胃排空，從而達到減少胃內容物食管反流及減少其在食管的暴露時間。
多潘立酮為一種作用較強的多巴胺受體拮抗劑，具有外周阻滯作用，可增加食道下部括約肌張力，防止胃食管反流，在基層醫療機構較為普及，劑量為10 mg、3次/d。莫沙必利為新型5-HT4受體激動劑，直接作用於腸肌間神經叢，促進乙醯膽鹼釋放，增強胃及十二指腸運動，生物利用度高，不良反應少。伊托必利是一種新型促動力藥，具有阻斷多巴胺D2受體及抑制乙醯膽鹼酯梅活性的雙重作用，能抑制TLESR，但對食管蠕動及LES壓力無明顯影響。促動力藥不推薦單獨用於GERD的治療，多與抑酸藥聯合使用。
促動力藥物存在一定的不良反應，如腹痛、腹瀉、口乾等消化系統以及心悸、心電圖QT間期延長等心血管系統不良反應，多潘立酮亦可使血催乳素水平升高，引起非哺乳期泌乳等[24]。
4．黏膜保護劑：
主要包括鋁碳酸鎂、硫糖鋁和三鉀二枸櫞酸鉍等，此類藥物能快速中和胃酸、在受損黏膜表面形成保護膜以隔絕有害物質的侵襲，從而有利於受損黏膜的癒合。但藥效持續時間較短，不能充分治癒食管炎及預防GERD併發症。
黏膜保護劑不良反應較少，少數患者可引起便秘、皮疹、消化不良、噁心等[25]。
5．抗抑鬱或焦慮治療：
食管對酸的高敏感性，是難治性GERD的重要發病機制之一，對久治不愈或反覆發作者，應考慮精神心理因素可能，治療藥物包括三環類抗抑鬱藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等，可用於伴有抑鬱或焦慮症狀的GERD患者的治療[26]。
（三）手術治療
1．GERD的內鏡治療：
目前用於GERD的內鏡下治療手段主要分為射頻治療、內鏡下胃腔內縫合/摺疊治療、內鏡下注射或植入技術類。
2．抗反流手術：
能減少反流次數及控制反流症狀。適應證有：存在病理性酸反流，藥物抑酸不足或藥物治療有效但患者不願意長期服用藥物。
（四）制定治療方案
1．聯合用藥：
GERD患者如單用抑酸藥物效果不理想，可考慮聯合使用促動力藥。
2．維持治療：
包括按需治療、間歇治療和維持治療。按需治療指在醫師指導下，僅在出現症狀時用藥，症狀緩解後即停藥。間歇治療指PPI劑量不變，但延長用藥周期，最常用的是隔日療法。維持治療指維持原劑量或減量使用PPI，1次/d，長期使用以維持症狀持久緩解，預防復發。NERD及輕度食管炎患者可採用按需或者間歇治療可以很好地控制症狀，PPI為首選藥物。PPI停藥後症狀復發、重度食管炎患者需要維持治療。維持治療的劑量調整至患者無症狀的最低劑量為適宜劑量。部分患者在PPI減量維持治療後，臨床症狀未復發，可考慮以H2RA替代。
3．難治性GERD：
對於雙倍劑量PPI治療8~12周後燒心或反酸症狀無明顯改善者，首先需檢查患者的依從性，優化PPI的使用。治療無效者在PPI停藥後採用食管阻抗pH監測、內鏡檢查等進行評估，排除其他食管和胃的疾病。明確存在病理性反流但藥物治療效果不佳，或患者不能耐受長期服藥，可考慮內鏡或外科手術治療，建議到上級醫院就診。
4．夜間酸突破：
控制夜間酸突破是GERD治療的措施之一。夜間酸突破是指在每天早晚餐前服用PPI治療的情況下，夜間胃內pH<4持續時間大於1 h，治療方法包括調整PPI用量，睡前加用H2RA、應用血漿半衰期更長的PPI等[27]。
（五）治療效果
1．未達標：
指患者臨床症狀未消失，輔助檢查仍有支持反流性食管炎的證據。
2．已達標：
指患者臨床症狀消失，輔助檢查無反流性食管炎的表現。
五、疾病管理
（一）篩查
GERD最常見的典型症狀有燒心、反流。燒心是指胸骨後自下而上的燒灼感，反流是指胃內容物向咽喉、口腔流動的感覺，可以是明確的反酸、反食，或反流物有苦味。胃食管反流的症狀還有胸骨後疼痛、吞咽痛、吞咽困難、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等，這些症狀不是GERD的特異性表現。此外，GERD食管外症狀如慢性咳嗽、哮喘、咽喉部不適、聲嘶、牙蝕症本身也不具有特異性。臨床醫生應注意問診，仔細篩查鑑別。
（二）管理流程
GERD患者管理流程見圖2。
註：PPI質子泵抑制劑
圖2 胃食管反流病管理流程
（三）分級預防
1．一級預防：
針對一般人群，普及防病知識，宣傳健康生活方式，避免煙酒，節制飲食，如過重或肥胖需減輕體重，避免辛辣酸甜等刺激性食物，避免增加腹壓的因素。
2．二級預防：
針對肥胖、老齡等高危人群定期社區篩查，對危險人群進行監測，積極控制危險因素。
3．三級預防：
針對患者群，積極進行治療性生活干預，指導合理用藥，控制食管反流症狀及預防併發症，改善患者的生命質量，對伴有Barrett食管者等併發症者，應定期接受內鏡檢查。
4．隨訪評估：
（1）評估內容：全面病史評估，症狀復發情況，對抗酸藥物治療反應，生活方式改善情況；進行體格檢查，包括血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍等；進行輔助檢查，必要時可行內鏡檢查，評估GERD的發病風險及臨床情況，是確定治療策略的基礎。
（2）評估頻率：
未達標：
隨訪頻率：每2~4周1次，直至達標。
隨訪內容：病史症狀發生情況，對藥物治療反應，查體（身高、體重、腰圍），生活方式評估及建議。
已達標：
隨訪頻率：每3個月1次。
隨訪內容：症狀復發情況，查體（身高、體重、腰圍），生活方式評估及建議。
年度評估：除上述每3個月隨訪事項外，必要時可行內鏡檢查，評估病情。
六、預後
GERD是臨床上常見的疾病，患者臨床症狀多樣，個體差異性較大，多數患者症狀反覆，病程遷延。因此，對GERD的診療在遵循規範化的同時，特彆強調個體化的原則，必要時有針對性地選擇輔助檢查，以更好地指導治療和隨診。
七、健康教育
應該從GERD發生的危險因素入手，採取必要的措施進行積極預防和干預：
1．避免飲食過多、過快、過飽；避免睡前進食、餐後立即臥床等；避免刺激性飲食，如煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣食物等。
2．肥胖會使腹內壓增加，誘發胃食管反流，鼓勵肥胖患者減輕體重。
3．積極治療便秘、慢性咳嗽等可誘發腹壓增加的疾病。
4．睡眠時抬高床頭，一般床頭抬高15°~20°，以減少反流發生。
5．用藥依從性教育：向患者詳細介紹採用的治療方案，治療藥物的使用方法及可能出現的不良反應等，鼓勵患者足量、足療程治療，避免隨意減藥或停藥等。
6．心理指導：GERD特點是病情慢性遷延反覆，容易使患者思想負擔加重，遵醫行為差。通過積極交流溝通，消除患者顧慮和心理阻礙，建立起戰勝疾病的信心。
消化系統疾病基層診療指南制定學術指導委員會成員（按姓氏拼音排序）：白文元（河北醫科大學第二醫院）；陳東風（重慶市大坪醫院）；陳旻湖（中山大學附屬第一醫院）；陳其奎（中山大學孫逸仙紀念醫院）；陳衛昌（蘇州大學附屬第一醫院）；房靜遠（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）；郭曉鍾（北部戰區總醫院）；李景南（北京協和醫院）；李鵬（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）；李延青（山東大學齊魯醫院）；劉玉蘭（北京大學人民醫院）；陸偉（天津市第二人民醫院）；呂賓（浙江中醫藥大學附屬第一醫院）；呂農華（南昌大學第一附屬醫院）；錢家鳴（北京協和醫院）；唐承薇（四川大學華西醫院）；田德安（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；庹必光（遵義醫學院附屬醫院）；王江濱（吉林大學中日聯誼醫院）；王興鵬（上海交通大學附屬第一人民醫院）；吳開春（空軍軍醫大學西京醫院）；謝渭芬（第二軍醫大學附屬長征醫院）；楊雲生（解放軍總醫院）；張軍（西安交通大學醫學院第二附屬醫院）；周麗雅（北京大學第三醫院）；鄒多武（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）
消化系統疾病基層診療指南編寫專家組：
組長：李景南 周亞夫
副組長：方力爭 吳東
秘書長：吳東
消化專家組成員（按姓氏拼音排序）：何文華（南昌大學第一附屬醫院）；季國忠（南京醫科大學第二附屬醫院）；寇毅（北京市房山區良鄉醫院）；李景南（北京協和醫院）；梁曉（上海交通大學仁濟醫院）；劉岩（北京三〇七醫院）；王紅（廣州市第一醫院）；吳東（北京協和醫院）；夏璐（上海嘉會國際醫院）；於岩波（山東大學齊魯醫院）；祝蔭（南昌大學第一附屬醫院）
全科專家組成員（按姓氏拼音排序）：方力爭（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）；馮玫（山西大醫院）；劉軍興（北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心）；吳浩（北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心）；習森（北京市懷柔區懷柔鎮社區衛生服務中心）；閆文冰（山東省肥城市邊院鎮中心衛生院）；周亞夫（南京醫科大學）；朱蘭（上海市徐匯區斜土街道社區衛生服務中心）
本指南執筆專家：於岩波 審校專家：陳旻湖 李延青