本文首發於公眾號：愈路 作者： Vikie
圖片、視頻由Vikie提供
Vikie教你如何管理病歷
我叫vikie，一名晚期骨肉瘤患者，患病至今已經有四年。經歷了治療、復發、再治療的過程，幸運的是，現在我身體情況穩定。
在過去四年多的治療癌症的歷程，我深刻體會到了治療癌症過程的艱辛和不易。看病，是對患者和患者家庭心力、腦力及財力的多重考驗。
（四年抗癌治療以來，我各種堆積如山的資料 ）
為了優化這個過程，讓看病的效率和治療得到改善和提高，我和家屬一起逐漸摸索、形成了一套我們自己的方法，那就是——做好病歷管理，主要通過表格作為載體來實現。分門別類，化繁為簡，使得所有的信息都一目了然。
因為在現實中，我們與醫生交流、問診的時間是極其有限的。如何充分利用這有限的時間，最大化我們的有效交流和溝通就顯得及其重要。
自從進行病歷管理後，當我把自己整理的病歷呈現給醫生的時候，常常得到的都是高度肯定的評價。我的主治醫生還時常讓我將自己的病歷模板分享給她的病人，她認為「這樣的整理比字跡模糊或者沒有順序的報告看起來高效許多」 。
我們不妨想像一下，當別人正手忙腳亂地在堆積如上的資料中翻找時，這時的你，不緊不慢地掏出了一張A4紙。這一出手，就驚艷了全世界。
在今天這篇文章里，我就做一個簡單經驗分享，供大家參考，希望對大家能有所幫助。
我的病歷管理的主線是病歷總結，檢查時間列表；在此基礎上，延伸出了具體檢查或不同治療分類的病歷匯總分支：例如：化療期間血項報告、轉移灶影像報告、基因檢測報告、及免疫治療後的相關血象報告。
病歷管理核心框架
PART I
病歷總結
把握主線，快速幫助醫生理清思路
首先，我們需要做出高效清晰完整的病情敘述，尤其對於癌症患者這類病情複雜的情況。不論是線上還是線下問診，最好提前整理好以往的病歷資料。
這樣一來，醫生可以快速瀏覽資料，避免遺漏關鍵信息；同時患者也可以避免在雜亂無章的資料中翻來翻去，可以思路清楚地向醫生提問。這對醫患雙方都是十分有利的，下面的表A：病歷總結就發揮了這樣的作用。
這張表格的表頭主要有這幾項：日期、病情描述、就診醫院、用藥情況及主要檢查報告。這張表格對了解整個治療過程及病情變化情況起到了總結，讓醫生一目了然。
如下圖所示，「病情描述」總結性地概括了與病情相關的主要事件，以及相關治療項目。另外一欄，「主要檢查報告」概括了與此次相關的醫學診斷和具體治療情況。
例如，最初發現病情、確診，到手術治療、化療，到後來複查發現病情進展。
最初的就診
進行手術，摘錄手術記錄重要部分
術後住院進行化療，記錄每一次化療用藥、患者副反應，包括化療導致的藥物性肝損害、由此進行的保肝治療，由於骨髓抑制導致的抗感染治療等等。並且記錄相關數據，如白細胞數量、血小板數量。
第一次化療，記錄用藥以及相關檢查
保肝治療
抗感染治療
以及每一次術後複查情況，例如：
複查病情進展，記錄主要檢查結論
除了過往病情總結表A之外，為了方便醫生為我定製複查方案、時間，我制定出了表B：各項檢查的時間表。
其中，按照檢查的項目進行分類，我清楚地羅列了各項主要身體檢查的日期。包括胸部CT、各項超聲（心臟、腹部、乳腺等等）、心電圖、骨掃描。
便於醫生快速查閱，也免去患者一問三不知、或者翻找各種檢查報告的尷尬和低效。
表格B：各項重要檢查時間
PART II
分項整理
具體詳實，分類追蹤治療的重要過程和指標
有了表A作為病歷主線之後，根據個人病情的不同，在表A的基礎之上，又可以延伸出不同的分類病歷管理表格。在這裡，我將展現血常規、胸部CT、基因檢測、免疫治療。
對於我來說，多達幾十次的化療構成了我抗癌治療最重要的一環。隨著化療的深入，我的血項指標出現許多異常，需要經常用藥進行提升，因此我對血象進行追蹤，確保及時用藥。我制定出了表C：血常規+治療方案簡報，這張表格摘錄了化療期間血常規報告上的幾個主要指標，對於超出正常參考範圍的數值，用不同的顏色標註並及時針對處理。
表C：血常規+治療方案簡報
由於我的原發病灶在肋骨、轉移灶在肺部，所以需要定期檢查胸部CT，為了追蹤轉移灶的病情，我制定了表D：胸部CT報告匯總，將每次CT的診斷報告加入其中，並將病情出現關鍵轉折的幾次CT用醒目顏色標註。
表D：胸部CT報告匯總
當化療進入瓶頸，我轉而尋求免疫治療，我進行了基因檢測。同樣是為了便於醫生快速了解檢測結果，有效商討治療方案，基於檢測報告，化繁為簡整理出了表E：基因檢測報告匯總。
表格的思路還是抓大放小，由於我對不同時期和不同部位的組織都做了檢測，這樣整理之後，便可以清晰、直觀地看到變化。
表E：基因檢測報告匯總
開始免疫治療後，由於擔心副作用，對血象更加關注，從而有了表F：免疫治療期間血項報告匯總。
這張表格不同於表C，考慮到免疫治療的特殊性，我們對血常規報告和肝腎報告的大部分項目都做了記錄，於超出正常參考範圍的數值，用不同的顏色標註。
表F：免疫治療期間血項報告匯總
THE END
寫在最後
病歷記錄貴在堅持，根據病情個性化定製
以上就是這套表格的使用方法，它的記錄貴在堅持，可以按周或者兩周的頻率進行記錄。並且，每位患者的病情都不同，可根據病情制定出符合自己需求的病歷管理方法。
最後希望醫院也能加快電子病歷信息化管理、實現與患者間信息的互聯互通，讓患者能省去手動整理病歷的繁瑣。
作者：Vikie——骨肉瘤晚期患者，治療期，也是乳腺癌患者家屬。危機中有轉機，絕望中有希望。