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導讀：既往認為，對於伴有2型糖尿病（T2DM）的肥胖人群來講，體重減輕可以改善健康狀況，降低多種疾病發生風險，提升」外在美和內在美「，可以說是一舉兩得。但是一項最新的研究結果為我們潑了一盆冷水。這項發表於Diabetes care的研究表明，對於某些超重/肥胖人群來說，通過強化生活方式減肥，心血管事件風險反而會增加，這是怎麼回事？小編帶您一探究竟。
本項研究的參與者之一，來自荷蘭烏得勒支大學醫學中心的內科學專家Jan Westerink博士講到：「對於某些超重/肥胖的2型糖尿病（T2DM）患者來說，通過強化生活方式減肥，並不一定都能帶來心血管疾病預防的益處，甚至還可能帶來風險增加的負面作用。對於這部分人群來說，哪種方式的生活干預能夠帶來獲益，尚不清楚，還需要進一步研究。」
研究描述
Jan Westerink博士及其同事對Look AHEAD研究進行了事後分析，研究共納入4901名肥胖或超重的T2DM患者。參與者被隨機分配到標準護理對照組（給予糖尿病治療支持和教育）和強化生活方式干預組（要求參與者每天熱量攝入≤1800千卡，每周進行中等強度運動至少175分鐘）。
利用懲罰Cox回歸模型，研究人員對參與者4項主要心血管事件（MACE，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中、因心絞痛住院和心血管死亡事件）的10年風險進行了預測。並且根據預防效果的不同，將參與者進行了四分位分層，進一步評估了強化生活方式干預在MACE預防方面，對於不同人群帶來的」利與弊「。
Look AHEAD研究簡介
Look AHEAD研究是一項多中心、隨機臨床試驗，旨在觀察通過生活方式干預減重的長期效果。研究納入5145例BMI≥25kg/m^2的超重或肥胖2型糖尿病患者，以1︰1比例隨機予以強化生活方式干預或標準化護理。2012年9月，初步數據顯示干預組與對照組在非致死性心梗、非致死性卒中、死亡或因心絞痛住院發生率方面無顯著差異，研究被提前中止。而本項研究是對Look AHEAD研究的事後分析。
研究結果
強化生活方式干預組共納入參與者2448名，平均年齡為59歲，41%為男性，14%伴有CVD病史，平均BMI為36kg/m^2。納入實驗前，T2DM病程平均為5年。按照治療效果的不同將參與者進行了四分位數分層，研究中位隨訪時間為9.4年，期間共計出現MACE事件799次。
1.風險預測
總體上看，標準護理組10年MACE預測風險升高了15%，強化生活方式干預組的上述風險降低1.3%，但是需要注意的是波動範圍較大（風險由降低39%至升高43%），增加了研究人員對存在異質性結果的猜測。
2.強化生活方式減肥，利弊兼有
不出所料，強化干預減肥帶來的結果，在不同參與者中具有明顯的差異。與對照組相比，干預組中第一四分位數參與者10年MACE預測風險顯著降低36%（HR 0.64，95%CI 0.49-0.83），第二、三四分位數參與者的相關獲益並沒有達到統計學上的顯著差異，HR分別為0.81（95%CI 0.58-1.14）和0.1.13（95%CI 0.80-1.60），令人驚訝的是第四四分位數參與者10年MACE預測風險不降反升！風險增加了37%（HR 1.37，95%CI 1.09-1.73）。研究期間體重、腰圍等指標變化見圖2.
註：A，MACE事件發生率（%），對照組（DSE）vs干預組（ILI）；B，風險比（HR）；C，預測絕對治療效果（%）
圖1 MACE風險獲益的四分位分層（干預組vs對照組）
A 體重；B 腰圍；C糖化血紅蛋白；D收縮壓，E低密度脂蛋白膽固醇
圖2 參與者各項指標變化情況（第一四分位數vs第四四分位數）
3.第四分位參與者具有哪些特徵
就人群特徵差異而言，MACE風險不降反升的第四四分位數參與者伴有較高的HbA1c水平（8.5%）。並且，與第一四分位數參與者相比，伴有心血管疾病史的比例更高（37% vs 10%），使用胰島素的比例更高（26% vs 17%），使用他汀類藥物的比例更高（54% vs 45%）以及伴有大量白蛋白尿的比例更高（7% vs 1%），P值均＜0.0001。
表1 人群特徵
小結與討論
本項研究是針對LookAHEAD試驗結果的事後分析，主要評估了在超重/肥胖T2DM群體中，強化生活方式減肥帶來10年MACE預估風險獲益的差異性。並且進一步分析了參與者人群特徵的區別。
相比對照組，強化生活干預令第一四分位數的超重/肥胖T2DM患者的10年MACE風險降低達36%，第二、三四分位數參與者的獲益不明顯，而第四四分位數患者上述風險不降反升（風險增加37%）。第四四分位數人群往往伴有較高的HbA1c水平（8.5%），心血管疾病史的比例更高，使用胰島素的比例更高，使用他汀類藥物的比例更高以及伴有大量白蛋白尿的比例更高。
目前，大多數指南均推薦在T2DM治療過程中進行生活方式干預。歐洲預防心臟病學協會近期發布的一項立場聲明中也明確強調了運動對於T2DM伴有心血管疾病患者的重要性，理由主要是運動可以改善心血管和代謝功能，但仍缺乏權威證據證明其可以帶來心血管風險降低的顯著獲益。本項研究表明，干預組中至少有一個亞組，通過強化生活方式減肥確實能夠獲得降低MACE風險的獲益，這說明至少在一部分人群中，強化生活方式干預確實有效。
但是特別需要注意的是，強化生活方式減肥帶來的不僅僅是獲益，對於某一部分人來說也可能帶來危害。因此，研究人員認為，對於這種治療方案的選擇，應保持謹慎的態度。對於這一部分人群來說，哪些干預措施可以兼顧安全和有效？這是未來需進一步探究的課題。
參考資料：
[1]https://www.healio.com/endocrinology/obesity/news/online/%7Be62f736e-b9dd-4f74-aea2-5dd3052e462c%7D/intensive-weight-loss-fails-to-reduce-cv-risk-among-certain-patients-with-type-2-diabetes
[2] Tamar I. de Vries, Jannick A.N. Dorresteijn, et al. Heterogeneity of Treatment Effects From an Intensive Lifestyle Weight Loss Intervention on Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes:Data From the Look AHEAD Trial.Diabetes Care.2019 Aug. https://doi.org/10.2337/dc19-0776