左心耳封堵（LAAC）技術自2001年開始臨床應用以來已取得了快速發展，其預防房顫卒中的療效及安全性已被確認，並被多個國際指南推薦用於非瓣膜性房顫（NVAF）卒中的預防。近日，我國發布了《中國左心耳封堵預防房顫卒中專家共識（2019）》（以下簡稱《共識》），對LAAC技術的臨床應用給出了規範化指導。
表1 LAAC及相關技術的建議強度說明
LAAC的適應證與禁忌證
1. LAAC的適應證
在左心耳封堵適應證的推薦上，本《共識》不再囿於Ⅱa或Ⅱb適應證的討論，而是根據患者的卒中風險評分高低，是否存在長期抗凝禁忌、出血事件和出血風險等具體臨床情形給予不同級別的推薦（表2）。
表2 LAAC預防NVAF血栓事件的建議
2. LAAC禁忌證
患者存在下列任何一種情況，均不適合立即進行LAAC手術：
（1）術前經食管超聲心動圖（TEE）或心臟 CT成像（CCTA）檢查探測到左心房或左心耳內血栓或疑似血栓者；
（2）術前TEE檢查提示左心耳解剖結構複雜（如左心耳開口過小或過大，或解剖結構複雜無合適封堵器選擇），在現有技術和設備條件下不適合左心耳封堵者；
（3）經胸心臟超聲心動圖（TTE）檢查提示左心室射血分數（LVEF）<30%者；
（4）TTE 檢查提示心底部或後壁存在 10 mm以上心包積液，且原因未明者；
（5）存在需要長期抗凝治療的除房顫以外的其他疾病（如機械瓣換瓣術後，自發或復發性靜脈血栓栓塞等）；
（6）存在風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄（瓣口面積<1.5 cm2）或機械瓣換瓣術後；
（7）存在嚴重的心臟瓣膜病或心臟結構異常（如巨大房間隔缺損、室間隔缺損）需要外科處理，或者嚴重的冠心病需行冠狀動脈旁路移植術者；
（8）新發缺血性卒中/TIA不伴有出血轉化，但經美國國立衛生研究院卒中量表評分和神經內科醫師評估不適合啟動抗凝治療者；
（9）急性缺血性卒中伴出血轉化或口服抗凝治療引發顱內出血，經多學科評估不適合重啟抗凝治療者；
（10）預計生存期<1年；
（11）未控制的紐約心功能分級Ⅳ級的心力衰竭。
術前準備
1. 術前檢查
LAAC術前必需進行相關影像學和血液檢查，明確心臟和左心耳解剖情況、心功能、凝血功能、肝腎功能和血常規以及其他臨床情況。
表3 LAAC術前影像學檢查的建議
2. 圍術期用藥
一旦患者經評估具備LAAC適應證，並同意手術，門診即開始啟動抗凝治療直至入院，入院後根據術前用藥情況繼續或進一步調整用藥（圖1）。
圖1 左心耳封堵圍術期抗凝方案推薦
手術結束後當日如排除急性心臟壓塞、心包積液或其他嚴重出血性併發症，根據肝素代謝時間（通常術後4~6 h）適時啟用抗凝治療（如低分子肝素、華法林或NOAC）。術後24 h內常規行TTE，排除封堵器脫位、心包積液（包括新發心包積液和原有心包積液明顯增多情況）及其他出血併發症後，術後次日根據患者腎功能情況和出血風險高低給予個體化的抗凝治療方案。
LAAC手術過程
1. 術中麻醉
目前包括美國、歐洲和中國的多數心臟中心在實施 LAAC 手術時常規使用全身麻醉。本《共識》建議LAAC手術應當經麻醉科醫師專業評估後常規在全身麻醉下施行（表4）。
表4 LAAC術中麻醉的建議
2. TEE在LAAC術中的應用
TEE對LAAC術中的輔助作用非常重要，包括：指導房間隔穿刺，跟蹤輸送鞘、導絲和豬尾導管在左心房內走行位置，指導左心耳封堵器的定位及釋放，評價牽拉試驗結果和封堵效果，以及術中監測心臟壓塞和血栓等併發症情況。因此，建議在LAAC術中應當常規實施全程TEE監控和指導（表5）。
表5 LAAC術中影像學指導、評估和操作的建議
對不能耐受TEE檢查和全身麻醉的特殊患者，在術前通過CCTA檢查排除左心房/左心耳內血栓的情況下，有條件的單位和有經驗的術者，可考慮使用ICE替代TEE在局麻/鎮靜下實施LAAC手術。
LAAC術後抗凝管理及影像學隨訪
1. 抗凝管理
本《共識》建議LAAC術後DRT的預防應根據患者腎功能情況［用腎小球濾過率（GFR）評價］和出血風險（用HAS‑BLED 評分評價）給予以下個體化的抗凝方案（表6）。
表6 LAAC術後抗凝管理的建議
2. 影像學隨訪
LAAC術後存在一定的裝置相關血栓（DRT）發生率，一旦發生DRT沒有及時探測或沒有給予強化的抗凝措施，可能增加缺血性卒中和其他系統性血栓栓塞事件的風險。因此，本《共識》建議：接受LAAC手術的患者應常規在術後3和6個月各隨訪TEE 1次（如果患者不能耐受或拒絕TEE，可用CCTA替代）；術後 1、3 和 6個月各進行1次TTE檢查（表7）。
表7 LAAC術後影像學隨訪的建議
關於導管消融+LAAC一站式聯合治療
對於既具有高卒中風險、又具備消融指征的症狀性房顫採用「導管消融+LAAC」一站式聯合治療理論上比單純導管消融或單純LAAC可能獲益更多。
本《共識》建議：對於具有高卒中風險（CHA2DS2‑VASc評分≥2分），不能耐受或不依從長期抗凝治療的NVAF患者，如果存在症狀、同時具備導管消融和 LAAC適應證，有條件的中心可以施行「導管消融+LAAC」一站式聯合術（表8）。
表8 LAAC其他情況的建議
文獻索引：何奔, 馬長生, 吳書林, 等. 中國左心耳封堵預防心房顫動卒中專家共識（2019）. 中華心血管病雜誌. 2019;47(12): 937-955.