8月17日，中國卒中學會重症腦血管病分會第四屆學術年會在首都醫科大學附屬北京天壇醫院忠誠樓召開。北京天壇醫院副院長王擁軍教授就《2019中國腦血管病臨床管理指南》（以下簡稱《新指南》）進行解讀。
《新指南》在2019年6月天壇會首發後，許多醫生反饋《新指南》中的概念與以往指南存在諸多不同之處，例如並未提及「短暫性腦缺血發作（TIA）」和「二級預防」等概念，這究竟是什麼原因？就大家最為關心的若干問題王擁軍教授做了深入解答。站在新的高度，他對《新指南》特意模糊化的4對概念進行了詳細闡述。
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一
TIA與缺血性卒中的概念模糊
1
TIA概念的由來
TIA這一概念被提出，最早要追溯至1956年——第二屆普林斯頓腦血管病會議上，Fisher教授首次描述了TIA的含義。
1961年，第三屆普林斯頓會議上成立了TIA工作組，明確TIA是指單次或多次發作的腦功能異常，發作在1 h內，完全恢復，不遺留任何後遺症。
1965年，第四屆普林斯頓會議上，關於TIA概念劃定在1 h還是24 h內引發了激烈爭論，無論是1 h還是24 h都缺乏真正的依據。由於與會人員都急於在6點鐘觀看當地的橄欖球比賽，討論才不能不在5點鐘終止。會議決定將TIA這一概念劃定在24 h內。
1975年，美國國立衛生院（NIH）將TIA作為獨立的疾病概念納入腦血管病分類中，從此TIA這一概念統治臨床三十餘年。
2002年，普林斯頓TIA工作組提出用組織學概念替代時間概念。
2009年，美國卒中協會（ASA）正式拋棄了時間概念，採用組織學概念。
2
TIA的組織學定義真的實施了嗎？
然而，組織概念在臨床上可操作性卻非常差，無論用CT還是MRI，1.5T和3.0T MRI的標準來進行組織學定義，都差異巨大。
3
TIA和缺血性卒中臨床處理需要區分嗎？
根據AHA/ASA指南，「卒中症狀持續30 min，治療前無明顯改善」是進行溶栓治療的主要參考依據，TIA的治療其實並無區別。
4
國際背景
近幾年發表的大型研究均未區分TIA和輕型卒中，未來TIA的概念很可能會消失。目前臨床上NIHSS評分≤3分定義為非致殘性缺血性腦血管病，應進行抗血小板治療；而對於致殘性缺血性腦血管病，應進行再灌注治療，即溶栓和血管內治療。
二
急性期與恢復期的模糊化
按照既往指南，超急性期定為24 h內是為了進行再灌注治療；急性期定為24 h~7 d是為了進行病因及發病機制治療；恢復期定為7 d以上是為了進行二級預防。但是隨著臨床研究的不斷更新，再灌注治療的時間窗在不斷調整（從3 h到24 h）；也不是所有患者都需要進行再灌注治療；而二級預防也是越早開始越好，那麼對急性期與恢復期的概念也應隨之模糊化處理。
三
組織窗與時間窗的模糊化
靜脈溶栓的時間窗歷史上更改過3次，歷經24年從3 h拓寬到9 h。2018年發布的WAKE-UP研究針對發病時間不明患者，運用DWI和FLAIR的錯配作為存在可挽救腦組織的組織學標準。2019年發布的EXTEND研究則運用RAPID軟體多模影像指導下篩選患者。對於還未開展血管內治療的醫院，如果時間窗可以拓展至9 h，對挽救更多患者具有重大意義。
來自史丹福大學RAPID軟體支撐了五項大型臨床試驗，組織窗未來與時間窗融合為一體或許是未來的趨勢。
四
急性期治療與二級預防的模糊化
對於卒中患者而言，預防復發、降低殘疾和死亡都是儘早開始預防和治療，因此《新指南》中對急性期治療與二級預防的概念同樣進行了模糊處理。
總結
概念模糊化實際上是臨床實踐的清晰化。