糖尿病患者為何要服用降脂藥？

有統計表明，約有半數以上的糖尿病患者存在不同程度的血脂異常。

這充分說明，血脂異常是糖尿病患者發生動脈粥樣硬化相關疾病的一個重要危險因素。2型糖尿病的血脂異常包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低。血中LDL-C水平的升高會啟動動脈粥樣硬化斑塊形成的過程，從而促進心血管事件的發生。

國外許多大型臨床試驗已經證實了LDL-C與心血管疾病發生之間的關係。同時根據世界衛生組織的研究，甘油三酯水平被視為心血管疾病危險因素的又一臨床指標。而維持高水平的HDL-C在一定程度上可以保護心血管內皮功能，減少心血管事件的發生。

因此專家建議：

對已有低HDL-C血症又合併有高LDL-C血症的糖尿病患者，同時進行降糖和降脂治療，可降低糖尿病患者發生心血管病80%的風險。

糖尿病血脂異常的治療包括非藥物治療和藥物治療。

非藥物治療中飲食非常重要，應逐步減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加食物纖維成分，並通過減少過多的總熱卡和增加運動減輕體重，建議戒煙、戒酒。但是，單純生活方式的改變僅能使小部分患者血脂達標，大部分患者需要同時進行藥物治療。

他汀類藥物在糖尿病治療中的地位

他汀類藥物可顯著降低血脂總膽固醇與LDL-C水平，中度降低血甘油三酯水平和升高HDL-C水平。在調脂作用之外，還具有穩定動脈粥樣硬化斑塊、抑制血小板、抗血栓等多種作用，可以使動脈粥樣硬化斑塊發生減少或消退，從而有效地減少心血管事件。

為此，美國糖尿病協會鼓勵在40歲以上的糖尿病患者中應用他汀類藥物治療，而不需考慮原有LDL-C水平。很多國家的醫學指南均推薦他汀類降脂藥物是防治冠心病合併糖尿病患者的基石藥物，且降脂治療需要強化。

高強度的他汀類藥物治療雖增加新發糖尿病的風險，但壓倒性的證據表明，他汀類藥物治療的益處遠遠大於實際風險。

他汀類藥物對血糖的影響令人擔憂

大量的研究資料證實，長期服用他汀類藥物有引起血糖異常和增加新發糖尿病的風險。

他汀類藥物對血糖影響的可能機制是：他汀類藥物可使胰島β細胞、肌細胞、脂肪細胞中的線粒體功能障礙，致胰島素分泌減少和增加外周胰島素抵抗。

使脂肪細胞中胰島素敏感性葡萄糖轉運體-4的表達下調，而增加外周胰島素抵抗。可誘導肌肉疲勞和降低肌肉能量，減少運動潛力和活動，使能量消耗減少；永久性少肌症(骨骼肌萎縮)而增加胰島素抵抗。

正是由於這種情況，使得很多醫生和患者在糖尿病降脂治療中應用他汀類藥物感到憂心忡忡。

各種他汀類藥物對血糖影響效果不一樣

目前，我國市場上常用的他汀類藥物主要有七種，它們分別是普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。其中洛伐他汀是最早上市，辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀為臨床常用品種。匹伐他汀上市較晚，最早於2003年在日本上市。

有研究表明，瑞舒伐他汀對血糖影響較大，而影響最小的當屬匹伐他汀。匹伐他汀在上市後，很少報道過引發糖尿病的消息。

所以，在他汀類藥物中，對血糖影響最小的應該是匹伐他汀，其次普伐他汀；對血糖影響較大的是瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀。

匹伐他汀為糖尿病患者降脂治療的優選藥物

國內有學者對匹伐他汀治療糖尿病高膽固醇血症的療效進行了評價。方法以多中心、非盲、不設平行對照的方式開展為期12周的Ⅳ期臨床試驗。

最後的結論是匹伐他汀對患者血糖無明顯影響，可用於我國糖尿病高膽固醇血症患者的長期治療。

另有學者研究指出，阿托伐他汀在降脂過程中對糖尿病患者空腹血糖的控制以及糖化血紅蛋白均有較明顯的惡化作用；匹伐他汀在對糖尿病患者空腹血糖控制以及糖化血紅蛋白的影響上與阿托伐他汀有明顯差異。

因此表明匹伐他汀對糖尿病患者血糖控制無明顯影響，匹伐他汀為糖尿病患者降脂治療的優選藥物。

基於匹伐他汀的有效性和安全性，2016年歐洲藥監局對匹伐他汀歐洲說明書進行了更新，特地指出「無論是上市後的研究還是前瞻性的研究中，沒有確切證據表明匹伐他汀會增加新發糖尿病的風險」。

2018年《循環》（circulation）雜誌上發表的一份研究報告為這一觀點提供了更加充分的證據。該研究數據顯示，4毫克匹伐他汀較1毫克治療未增加新發糖尿病風險，再次驗證了匹伐他汀不增加新發糖尿病風險的結論。

他汀類降脂藥是3-羥甲基戊二酸單醯CoA還原酶的競爭性抑制劑，從而降低從頭合成膽固醇途徑，提高肝細胞表達的低密度脂蛋白受體，增加肝細胞低密度脂蛋白的吸收，最終降低血液中的低密度脂蛋白膽固醇含量，其主要用於治療高膽固醇血症和預防冠心病。

然而，多數研究已經證實阿托伐他汀在降低膽固醇的同時，使糖尿病患者血糖控制惡化，甚至增加新發糖尿病患病率，因此阿托伐他汀不適用於伴隨糖尿病的心血管疾患者。

對匹伐他汀的研究則表示其對糖尿病血糖控制並無明顯影響，其機制可能是阿托伐他汀抑制葡萄糖轉運蛋白-４轉位進入細胞質膜，從而增加血糖水平，而匹伐他汀則不會影響的葡萄糖轉運蛋白-４的轉位。但其具體確切機制仍待進一步證實。