監理安全檢查記錄表
工程項目名稱 ，檢查時間：20 年 月 日
施工單位安全責任人：監理工程師
一 安全文明施工管理檢查
1、專（兼）職安全員是否到崗：是 / 否。
2、施工現場各相應部位是否有針對性地懸掛各類安全警示標誌：是 / 否。
4、施工組織設計（或方案）中是否編制了安全技術措施：是 / 否；施工組織設計是否已經通過審查：是/ 否；審查中提出的整改意見是否已經整改：是/ 否 。
5、建築工程專項施工方案檢查：
1）施工單位對深基坑（槽）、高切坡、樁基和超高、超重、大跨度模板支撐系統、專業性較強的項目等是否編制了專項施工安全方案：是 / 否；
2）施工方案是否經施工單位負責人和監理工程師審查簽認：是 / 否。
註：所稱深基坑（槽）是指開挖深度超過5m的基坑（槽）、或深度未超過5m但地質情況和周圍環境較複雜的基坑（槽）；高切坡是指岩質邊坡超過30m、或土質邊坡超過15m的邊坡；超高、超重、大跨度模板支撐系統是指高度超過8m、或跨度超過18m、或施工總荷載大於10 kN/ m、或集中線荷載大於15kN/m的模板支撐系統。
6、現場圍擋設置是否符合要求（圍擋高度、圍擋牢固、整潔、美觀、連續性）：是 / 否
7、現場進出口的設置是否符合要求（大門、門頭的企業標誌等）是/ 否；
8、工地運輸道路是否已作硬化處理：是 / 否；是否具有通暢的排水設施：是 / 否；大門進出口處是否配置有沖洗設施（沖洗設施、排水溝、沉沙井等）：是 / 否；
9、大門口處掛的六牌二圖是否完整：是/ 否；是否設置了宣傳欄：是/ 否；
監理安全檢查記錄表
工程項目名稱 ， 檢查時間：20 年 月 日
施工單位安全責任人：監理工程師：
二 「三寶」、「四口」防護檢查
1、施工現場人員是否按規定佩戴了安全帽：是 / 否。
2、高處作業人員是否按規定系好了安全帶：是 / 否。
3、腳手架外側是否採用了密目式安全網進行全封閉：是 / 否；密目式安全網是否可靠地固定在架體上：是 / 否；垂直密網破損脫落後是否進行了修復：是 / 否 ；安全網是否隨施工高度同時上升：是 / 否。
7、通道口是否按要求設置了防護棚：是 / 否；防護棚是否嚴密、牢固：是 / 否。
監理安全檢查記錄表
工程項目名稱 ，檢查時間：20 年 月 日
施工單位安全責任人：監理工程師：
三 落地式鋼管外腳手架檢查
1、腳手架是否按規範規定有針對性的編制了施工方案：是 / 否；施工方案是否已通過審查：是 / 否；審查中提出的整改意見是否已經整改：是 / 否。
2、腳手架立杆基礎是否平整、穩定、牢固並有排水措施：是 / 否；立杆底端是否按規定設置無底座或墊木是 / 否 ；立杆底端是否按要求設置掃地杆：是 / 否。
3、架料與建築物是否按規定設置拉結點（架子高度7m以上，垂直高度≯4m、水平間距≯7m，設一拉結點）是 / 否 ；架體與建築物連接件是否無鬆動、移位現象：是 / 否。
4、腳手架材質（包括扣件）是否符合規範要求（鋼管壁厚、管徑、有無嚴重鏽蝕、彎曲、破損等）：是 / 否 ；腳手架杆件間距（立杆、大小橫杆）是否按施工方案要求設置並扣接牢固：是 / 否。
5、剪刀撐是否按施工方案要求設置：是 / 否。
6、承重腳手架上是否有超載現象（施工荷載按設計規定，一般≯270㎏/ m2）：是 / 否。
7、卸料平台搭設是否已驗收合格：是 / 否；卸料平台是否有限載標識：是 / 否 ；平台上的堆載是否超重：是 / 否。
8、架體上下是否設置了人行通道：是 / 否；通道是否暢通：是 / 否；通道是否設置了防護措施：是 / 否。
監理安全檢查記錄表
工程項目名稱 ， 檢查時間：20 年 月 日
施工單位安全責任人：監理工程師：
四 懸挑式腳手架檢查
1、腳手架是否按規範規定有針對性的編制了施工方案：是 / 否；施工方案是否已通過審查：是 / 否；審查中提出的整改意見是否已經整改：是 / 否 ；
2、腳手架外挑杆件是否與建築物連接牢固：是 / 否；立杆底端是否有可靠固定：是 / 否 ；懸挑梁安裝是否符合設計要求：是 / 否；架體是否按規定與建築結構拉結牢固：是 / 否 ；
3、腳手板鋪設是否嚴密、牢固：是 / 否；腳手板材質是否符合標準要求：是 / 否；
4、腳手架材質（包括扣件）是否符合規範要求（型鋼規格、鋼管壁厚、管徑、有無嚴重鏽蝕、彎曲、破損等）：是 / 否。
5、腳手架杆件間距（立杆、斜杆、大小橫杆）是否按施工方案要求設置並扣接牢固：是 / 否。
6、腳手架上是否有超載或堆放不均勻現象（施工荷載按設計規定）：是 / 否。
7、操作層外側是否設置了防護欄（高1.20m、18cm高踢腳板）和掛密目式安全網：是 / 否；施工層下是否設置了平網或其他防護措施）：是 / 否。
8、每搭設完畢一段挑架後是否經項目施工責任人進行了檢查驗收：是 / 否；是否有驗收記錄和責任人簽字：是 / 否。
監理安全巡視檢查記錄表
施工項目名稱 ，檢查時間：20 年 月 日
施工單位安全責任人：監理工程師：
五 施工塔吊檢查
1、塔吊的安裝、使用及拆除是否根據工程特點有針對性的編制了施工方案：是 / 否；施工方案是否已通過審查：是 / 否；審查中提出的整改意見是否已經整改：是 / 否。
2、塔吊安裝完畢是否經檢查、驗收：是 / 否；是否有完整的試驗、驗收記錄和責任人簽字認可：是 / 否。
3、塔吊的各種限制、限位器（力矩、超高、變幅、行走）是否按規定設置並靈敏可靠：是 / 否；吊鉤是否有保險裝置：是 / 否；卷揚機滾筒是否有保險裝置：是 / 否。
4 塔吊是否按規定高度設置了附牆裝置：是 / 否；附牆裝置安裝是否符合安裝說明的要求：是 / 否。
5、塔吊與架空線路的距離是否滿足安全距離要求：是 / 否；當塔吊與架空線路的距離小於安全距離要求時是否採取了可靠的防護措施：是 / 否。
6、上崗作業的塔吊司機是否持有崗位證書：是 / 否；塔吊指揮是否持有崗位證書：是 / 否；塔吊作業時是否有專人指揮：是 / 否。
7、塔吊作業安全警示標識是否按規定設置：是 / 否；塔吊使用過程中施工單位是否進行了日常例保並有運行、檢查、保養記錄是 / 否。
監理安全巡視檢查記錄表
施工項目名稱 ，檢查時間：20 年 月 日
施工單位安全責任人：監理工程師：
六 模板支撐檢查
1、模板的安裝、使用及拆除是否根據工程特點有針對性的編制了施工方案（現澆混凝土模板的支撐系統應有設計計算書）：是 / 否；施工方案是否已通過審查：是 / 否；審查中提出的整改意見是否已經整改：是 / 否。
2、每層支撐系統搭設完成後是否經檢查、驗收：是 / 否；是否有完整的試驗、驗收記錄和責任人簽字認可：是 / 否。
3、模板支撐系統設計是否按規定取值並在使用說明中有限載要求（一般要求承重架3.0kN/m2）：是 / 否；模板上施工荷載是否無超載現象：是 / 否；模板上堆料是否均勻：是 / 否。
4、立柱材料是否符合設計要求：是 / 否；立柱底端是否設置了墊板：是 / 否；立柱間距是否符合施工方案和規範要求：是 / 否；立柱縱橫向支撐是否按規定設置：是 / 否。
5、模板拆除前是否經申請拆模報驗並取得監理簽字認可：是 / 否；模板支撐架拆除前混凝土強度是否達到設計要求（檢查同條件養護試件）：是 / 否；是否按拆除方案要求自上而下逐步拆除並無懸空的未拆除模板：是 / 否。
6、在澆搗過程中施工單位是否安排專職人員對模板支撐進行值班守護和觀察：是 / 否。
7、作業面上的孔洞及臨邊是否採取了可靠的防護措施：是 / 否；垂直作業面上下是否採取了可靠的隔離措施：是 / 否。
監理安全巡視檢查記錄表
施工項目名稱 ，檢查時間：20 年 月 日
施工單位安全責任人：監理工程師：
七 施工用電檢查
1、建築物與室外高壓線路的距離是否滿足安全距離要求：是 / 否；當建築物與室外高壓線路的距離小於安全距離要求時是否採取了可靠的防護措施：是 / 否。
2、工作接地與重複接地是否符合要求：是 / 否；施工用電是否採用了TN-S系統：是 / 否；專用保護零線設置是否符合要求：是 / 否；保護零線與工作零線是否分開接線：是 / 否。
3、施工用電是否符合「三級配電兩級保護」的要求：是 / 否；開關箱（末級）是否設置了可靠的漏電保護裝置：是 / 否；漏電保護裝置參數是否與相應用電設施相匹配：是 / 否。
4、施工用電是否按「一機一閘一漏一箱」設置是 / 否。
5、配電箱門、鎖、防雨措施是否完好：是 / 否；配電箱內多路配電是否有明確標記：是 / 否；配電箱下引出線是否排列有序：是 / 否；開關箱與所控制的固定式用電設備水平距離是否未超過規定（不超過3米）：是 / 否。
6、閘具、熔斷器參數是否與設備容量相匹配：是 / 否；是否未用其它金屬絲代替保險絲：是/ 否；施工用電所使用閘具、插座等是否完好：是/ 否。
7、照明專用迴路是否有漏電保護裝置：是 / 否；潮濕環境作業是否使用V36以下安全電壓供電：是 / 否。
8、施工用電線路是否架空：是 / 否；線路過道處是否採取了防護措施：是 / 否；用電線路與腳手架接觸處是否有絕緣保護裝置：是 / 否。
9、施工現場用電是否有電工值班：是 / 否；電工值班是否有值班、交接班和維護記錄：是 / 否。