圖1

將所有遺傳變異考慮在內時，18名患者為MSI-H（n=3）或TMB-H（n=15）（表2）。適應症外治療機會包括BRAF V600E突變（n=2），ERBB2擴增或突變（分別為n=2和n=4），IDH1或IDH2突變（分別為n=4和n=1），MET擴增(n=1)，以及NRAS(n=1)、PIK3CA(n=7)、PTCH1(n=3)或RET(n=1)突變。與同源重組修復缺陷（HRD）相關的腫瘤抑制基因在該隊列中也觀察到，包括ATM(n=4)、BRCA1(n=4)、BRCA2(n=2)、CHEK2(n=2)和PALB2(n=1)(表2)。在3名CUP患者中發現了基因融合，包括ALK(n=1)和FGFR2重排(n=2)。8名患者因攜帶HRAS突變(n=1)或KRAS G12C突變(n=7)而符合臨床試驗的資格。值得注意的是，Sotorasib（AMG510）最近被批准用於至少接受過一次全身治療的局部晚期或轉移性KRAS G12C突變非小細胞肺癌患者。

治療結果

33%(n=17)的基於NGS檢測攜帶臨床可用藥基因變異患者接受了分子匹配治療。與接受標準治療的患者（n=78）相比，接受分子匹配治療患者（n=17）的中位OS更長，但沒有達到統計學意義（23.6個月vs 14.7個月；HR，0.568；95%CI，0.268-1.205；P=0.13；圖2)。

圖2

在15例可評估患者中，7例(47%)接受了分子匹配治療作為一線治療。中位治療時間為39周（範圍：9-69周；圖3）。另外8例(53%)患者在二線或後線治療中接受分子匹配治療，中位治療時間為13周（範圍：6-24周；圖4），其中38%（3/8）的患者接受分子匹配治療的持續治療時間是先前治療線的 ≥1.3倍，還有38%（3/8）的患者的持續治療時間與先前治療線一樣長或更長，但未 ≥1.3 倍。此外，15例接受靶向治療或免疫治療患者的中位治療時間分別為15周（範圍：6-42周）和21周（範圍：9-69周）。

圖3、4

值得注意的是，三名患者接受分子匹配治療作為多線治療。這些患者接受分子匹配治療的累計持續時間從21周到113周不等(圖5)。其中2名患者接受靶向和免疫治療方案，另一名TMB-H（25 Muts/Mb）患者接受了多線免疫治療。

圖5

輔助診斷

在本隊列中，NGS輔助診斷的病例占15%(n=14)。在這些病例中大多數(13/14)患者已確定了兩種或三種可能的診斷。分子特徵提供輔助診斷的腫瘤類型，例如膽管癌（IDH1 R132C和BAP1剪切位點）、結直腸癌（MSI-H且伴有BRAF V600E突變）和非小細胞肺癌（KRAS G12D和STK11移碼突變）。在這三個腫瘤示例中，單靠基因組學還不足以作出診斷，但結合臨床特徵、影像學和病理學檢查，診斷得以確定。

致病性胚系突變

4名患者接受了遺傳風險評估，並根據體系檢測結果進行了胚系基因檢測。75%（3/4）的病例發現攜帶致病性胚系突變，包括ATM、BRCA1或CHEK2基因突變。

討論

本研究探討了NGS檢測結果在指導CUP患治療決策中的臨床效用。超過一半接受NGS檢測患者確定了相關治療方案。接受分子匹配治療的CUP患者的中位OS為23.6個月。報告的死亡風險比為0.568，相當於與標準治療組相比，分子匹配治療組的死亡風險降低了43.2%。這是第一個提供分子匹配治療方案治療CUP患者生存數據的研究。大多數CUP患者預後較差，總生存期為3-10個月，本研究表明分子匹配治療可以提供有意義的臨床獲益。

在接受分子匹配治療的可評估患者中，分子匹配治療作為一線治療的中位持續時間為39周（範圍：9-69周）。分子匹配治療作為二線或後線治療的可評估病例中，75%的分子匹配治療持續時間與之前的治療方案一樣長或更長，中位治療持續時間為13周。此外，3名患者接受了多線分子匹配治療，累積持續治療時間約為5-28個月（圖4）。

2017年，Varghese等人利用OncoKB分類證明，約30%的CUP病例具有臨床可用藥的生物標誌物，證據級別為3級或更高。與Varghese等人的研究相比，本研究確定了更大比例(55%)的病例具有臨床上可用藥的生物標誌物，且為3級或更高的證據。這歸因於近年來針對特定基因組變異或特徵的藥物迅速擴張。值得注意的是，TMB現已被添加到與腫瘤類型無關的FDA批准適應症列表中。對TMB-H的CUP 患者亞群的研究表明，部分TMB-H CUP患者可從免疫治療中受益。本隊列中接受免疫檢查點抑制劑治療的CUP患者中位治療持續時間約為5個月，這與帕博利珠單抗治療TMB-H腫瘤類型不可知患者臨床試驗中報告的治療持續時間（4.9個月）相當。

值得注意的是，在這項回顧性評估的早期，TMB作為免疫檢查點抑制劑的生物標誌物還沒有被很好地確立，這可能影響了本研究中基於該生物標誌物接受治療的患者數量。評估TMB-H CUP患者對免疫檢查點抑制劑反應的前瞻性研究是必要的。

在本隊列中，預測影響同源重組的變異是一個常出現的特徵，這表明PARP抑制劑或其他靶向特定CUP患者DNA損傷反應途徑的治療方法的潛在應用。該隊列中的一個典型病例為一名攜帶致病性BRCA2變異的男性患者，他在臨床病情下降時接受了奧拉帕利（PARPi）聯合阿黴素脂質體治療。在9個治療線後，他的臨床治療保持16周的穩定。這是他之前只持續3周多西他賽治療的5.3倍。

DNA交聯鉑基化療在具有同源重組修復缺陷表型的腫瘤中增強了療效。因此，在一些腫瘤類型中，鉑敏感性已成為後續PARP抑制敏感性的替代生物標誌物。許多經驗性治療CUP的化療方案都含有鉑類藥物，鉑敏感性也可作為臨床有用的生物標誌物，幫助識別哪些CUP患者的DNA損傷反應基因發生突變，從而可能受益於PARP抑制劑。

KRAS突變是本隊列中另一個經常出現的特徵，這與之前研究報道一致。在本研究中，95例CUP病例中有7%(7例)發現KRAS G12C突變。KRAS G12C共價抑制劑在NSCLC中的有效率為32%-45%，在其他腫瘤類型（如胰腺癌、膽管癌、子宮內膜癌和卵巢癌）中也觀察到活性。最近，KRAS G12C抑制劑Sotorasib被批准用於至少接受過一次全身治療的局部晚期或轉移性KRAS G12C突變的非小細胞肺癌患者。評估KRAS G12C抑制劑與其他藥物（如抗EGFR單抗或SHP2抑制劑）聯合使用的研究正在進行中。隨著靶向KRAS新療法的出現，可能為CUP患者提供額外的靶向治療選擇。

體系NGS檢測能夠幫助患者確定是否需要進行遺傳諮詢和隨後的胚系檢測，這一發現是不容忽視的，因為在本研究中4名體系NGS檢測結果懷疑存在胚系變異的患者中，有3人被證實有遺傳性癌症易感性。本研究結果支持了先前研究所描述的生殖細胞檢測對治療和預後的重要性。基於體系NGS檢測結果的遺傳諮詢標準正在不斷發展，可能考慮基因（如BRCA1或BRCA2）、變異丰度（如>50%）或兩者的結合。因此，NGS檢測結果除了確定可靶向的基因變異外，對家庭成員進行級聯基因檢測還可以在適當的情況下進行預防性篩查。

分子特徵可輔助臨床病理診斷的概念此前已得到證實，Tothill 等人表明，NGS 結果確定了69%的CUP中某些惡性腫瘤亞群特有的突變譜。由於癌症基因組圖譜聯盟和其他人的努力，已經描述了許多癌症的基因組圖譜，其中某些突變或突變組合在特定癌症類型中的發生率較高。雖然NGS 檢測尚未用於提供診斷，但它確實提供了額外有用的信息，在適當的臨床和病理背景下這些信息可能支持原發腫瘤類型。在本研究中，也證實了這一點。此外，將NGS結果與臨床病理學特徵結合起來進行診斷可能具有治療意義，包括選擇化療方案，儘管利用分子特徵來制定治療的臨床益處尚未完全闡明。

總結

該回顧性分析表明，與原發灶已知腫瘤類型的患者一樣，CUP患者可能從分子匹配治療方法中獲得臨床益處。在該單機構隊列研究中，接受分子匹配治療的CUP患者的中位總生存期為23.6個月，優於歷史數據，這表明需要進一步的前瞻性研究。數據還發現，與之前的報道相比，適合接受分子匹配治療患者的比例更高，這可能是因為免疫治療的分子匹配適應症和組織學不可知適應症的治療選擇增加。NGS檢測結果還可用於小部分患者的輔助診斷，並且還有助於識別可能攜帶致病性胚系突變的小部分患者。該研究結果支持ESMO精準醫學工作組和國家綜合癌症網絡的建議，即在精準醫學專家、病理學家、放射科醫生和醫學腫瘤科醫生的密切合作下，在原發灶不明癌症患者的治療管理中應用NGS檢測。

參考文獻：

FuscoMJ, Knepper TC, Balliu J, Del Cueto A, Laborde JM, Hooda SM, Brohl AS, Bui MM,Hicks JK. Evaluation of Targeted Next-Generation Sequencing for the Managementof Patients Diagnosed with a Cancer of Unknown Primary. Oncologist. 2022 Feb3;27(1):e9-e17. doi: 10.1093/oncolo/oyab014. PMID: 35305098; PMCID: PMC8842368.