作者：醫者仁心仁術
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導讀：2型糖尿病（T2DM）患者多表現為早相胰島素分泌障礙，其後果為負荷後的顯著高血糖，而中國人飲食結構的特點，主食大多以碳水化合物為主，因而我國糖尿病患者血糖的特點表現為餐後血糖升高的人群比例較高，研究顯示，我國2型糖尿病人群餐後血糖控制狀況並不理想，2小時血糖≤10.0mmol/L的達標率僅53.4%。而且臨床上很多患者，甚至一些醫生也只是比較關注空腹血糖，這就更加重了這種狀況。
餐後高血糖與大血管及微血管併發症發生風險增加相關。餐後高血糖可升高滲透壓、增加血小板反應，激活血小板，與餐後高凝狀態相關。此外，餐後血糖與血糖波動密切相關，餐後高血糖還會使胰島β細胞功能進一步惡化。因此我們在臨床上必須高度重視餐後血糖的控制。
治療糖尿病我們需要根據患者的不同情況，有的放矢，治療糖尿病的藥物種類繁多，在這眾多的藥物中，以下四類藥物對餐後血糖的控制比較好，臨床比較常用，筆者參考文獻，做一重點介紹，希望能對各位同仁臨床選擇用藥有所幫助。
格列奈類藥物
格列奈類直接刺激胰島素分泌，它有一個特殊名稱——「餐時血糖調節劑」，可明顯改善餐後血糖控制。它屬於非磺脲類胰島素促泌劑，具有「快開」、「快閉」作用：「快開」作用模擬健康人的生理性胰島素分泌模式，顯著增強進食後早時相胰島素分泌，從而控制餐後高血糖；「快閉」作用不會同時導致基礎和/或第二時相胰島素分泌的升高，不增加胰島素分泌總量，從而避免高胰島素血症，減少了低血糖風險。所以特別適合具有一定胰島細胞功能的2型糖尿病餐後血糖高者。
格列奈類藥物主要包括瑞格列奈、那格列奈及米格列奈。
格列奈類藥物的使用事項：（1）本類藥物低血糖風險低：由於快開快閉，格列奈類藥物在飯前服用，吸收快、起效快，降糖作用發揮後排泄快，一般不會蓄積，很少引起低血糖。這類藥物每日口服三次，在三餐前15分鐘左右服用。
（2）腎功能不全糖尿病患者也可以應用：格列奈類藥物中尤其「瑞格列奈」可以在腎功能不全患者中安全應用，瑞格列奈可用於慢性腎病I-5期的患者，初始治療的劑量建議從0.5毫克開始。《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》中提到，在慢性腎病4、5期或腎臟移植、透析者建議減少劑量，以減少低血糖風險。那格列奈主要在肝臟代謝，83%經過尿液排泄，在eGFR15-50ml·min¯¹·1.73㎡的糖尿病患者中生物利用度和半衰期與健康人相比差別不大；輕中度腎損害無需調整劑量，但在慢性腎病5期患者中，其活性代謝產物水平蓄積，應謹慎使用。
（3）服用靈活，進餐前服藥（餐前15分即可），不進餐不服藥，無論每日進餐幾次，只要每餐前服用即可，特別適合吃飯沒規律的人群，如果餐前忘記，餐中或餐後即刻服用也可以。
α-糖苷酶抑制劑（AGI）
AGI類藥物的作用機理是通過抑制澱粉類食物所產生的糖類在小腸前部分的吸收來起到降低因進餐而導致的餐後血糖的升高，並通過對餐後血糖的改善也會間接改善空腹血糖。以控制餐後血糖為專長，目前被推崇為「最適合中國人飲食的降糖藥」，多項國內外糖尿病指南推薦的一線選擇，很好地解決了中國糖尿病患者餐後血糖升高的難題。
目前臨床上最常用的α-糖苷酶抑制劑（AGI）有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。
α-糖苷酶抑制劑（AGI）使用事項：（1）阿卡波糖應該在進餐時和第一口飯嚼服，伏格列波糖、米格列醇應該在進餐時或進餐前服用，這樣能夠更好達到延緩食物吸收的目標。
（2）注意AGI的副反應：可以引起排氣次數增多，腹脹、腹痛、腹瀉等，實際運用中需遵循小劑量起始的原則，可以避免或減輕副作用的發生，從而提高患者用藥的依從性。
（3）嚴重酮症酸中毒、糖尿病昏迷或昏迷前的患者。因必須用輸液用胰島素迅速調節高血糖，所以不適於服用本品。
（4）嚴重感染的患者、手術前後的患者或嚴重創傷的患者。因有必要通過注射胰島素調節血糖，所以也不適於服用本品。
（5）孕婦、哺乳期婦女、兒童者也禁用此類藥物；有惡性腫瘤者、過度嗜好煙酒者、對本品的成分有過敏史的患者不宜用。
（6）α-葡萄糖苷酶抑制劑與其他口服降糖藥或胰島素聯合應用時，如發生低血糖，應靜注或口服葡萄糖治療。服用蔗糖或一般甜食無效。
（7）瀉藥和止瀉藥、腸道吸附劑，助消化藥的酶製劑，抗酸藥及考來烯胺等可以削弱 AGI 類藥物的療效，如果要用這些藥，最好換一種降糖藥。
短效磺脲類
磺脲類藥物是通過促進胰腺分泌胰島素而發揮降糖作用的，長期的臨床應用和大量的循證醫學證據均表明，磺脲類藥物不僅降糖作用強，而且有部分胰島素增敏作用，部分藥物尚具有抗血小板作用，可減少或延緩2型糖尿病慢性併發症的發生，特別是微血管併發症。
磺脲類藥物中的格列吡嗪、格列喹酮，它們起效迅速，半衰期短，屬於短效類藥物，可以有效地降低餐後血糖，一般每天服用 2～3 次，餐前半個小時服藥，可以很好低解決餐後血糖高的問題。
短效磺脲類藥使用事項：（1）注意服藥時間，一定要餐前半個小時服用，這樣才能最大限度地發揮降低餐後血糖的療效，不可以餐後服用，餐後服用容易導致藥物作用延遲而出現低血糖。
（2）磺脲類藥物最常見的不良反應為低血糖症，發生低血糖事件的主要因素有高齡、飲酒、肝腎疾病、藥物過量、未及時進餐、多種藥物相互作用等。雖然短效製劑格列吡嗪和格列喹酮，作用時間短，較為安全，但仍然有發生低血糖的可能，只是相對來說發生時間較短、較易糾正，症狀也較輕。
（3）體重增加是磺脲類藥物應用過程中需要考慮的問題，短效磺脲類藥物也不例外。磺脲類藥物可以促進胰島素的分泌，胰島素是促進能量儲存的激素，這可能間接使體重有所增加。
（4）磺脲類藥物如果使用劑量較大飲酒後可能出現戒酒硫樣反應，其他少見的副作用有噁心 、嘔吐 、膽汁淤積性黃疸 、肝功能異常 、白細胞減少、粒細胞缺乏、貧血、血小板減少、光敏性皮疹等，這些副反應發生幾率不高。
短效胰島素
胰島素是當今治療糖尿病最重要的武器，直接補充糖尿病患者體內胰島素的不足，發揮降糖作用。針對患者餐後血糖高，給與胰島素皮下注射，使用短效胰島素需餐前30鍾注射，可以發揮更好的降低餐後血糖的作用。超短效胰島素類似物起效更快、藥效更高、作用維持時間較短，可以模擬人體餐時胰島素分泌，更符合人體生理要求，能較好地控制餐後血糖，餐食時注射即可。常用短效及超短效胰島素見表1。
表1 短效及超短效胰島素介紹
胰島素使用注意事項：（1）胰島素注射過量可能會發生低血糖反應，嚴重的低血糖可能會造成糖尿病患者死亡。低血糖是糖尿病患者使用胰島素治療期間常見到的一種不良反應，所以糖尿病患者要嚴格按照要求使用胰島素，特別要掌握注射的時間和用量，以降低低血糖反應出現的幾率，並注意監測血糖。
（2）胰島素的注射部位要經常更換。胰島素的注射部位有上臂、腹部、臀部和大腿。不要在同一部位注射胰島素，如果注射部位出現腫脹、紅斑、硬結、水皰等不良反應，要及時諮詢主治醫生。糖尿病患者不要在同一部位經常注射，要經常更換注射部位。
（3）胰島素要正確保存，尚未使用的胰島素要放置2-8℃的冰箱內保存，切勿冷凍或接近冰格。使用中的胰島素要儘量存放於不超過25℃的室溫下，避免光照和受熱。
結束語
餐後高血糖的藥物治療是餐後血糖管理中的重中之重，以上藥物是臨床常用的控制餐後血糖的藥物，事實上控制餐後血糖高，我們還可以選DDP-4抑制劑及短效的GLP-1抑制劑，而且所有控制餐後血糖的藥物單藥效果不好時，還可以選擇兩種不同作用機制的藥物聯合用藥，更好地控制餐後血糖，當然我們任何的藥物控制都需要建立比較良好的飲食控制和運動鍛鍊的基礎上才能發揮最好的效果。
參考文獻：
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文章來源: https://twgreatdaily.com/8hTqbW0BJleJMoPMGKrI.html