6月3日，北京市通州區人民政府公布《格拉斯小鎮6期2組團某別墅12.2一般生產安全事故調查報告》。
報告全文如下——
格拉斯小鎮6期2組團某別墅「12.2」一般生產安全事故調查報告
2023年12月2日11時20分左右，在宋莊鎮格拉斯小鎮6期2組團某別墅室內裝修施工現場，發生一起高處墜落事故，造成現場作業人員1人死亡，直接經濟損失130萬元。
現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）工程項目情況
事發工程名稱為格拉斯小鎮6期2組團某別墅健康舒適系統安裝工程。工程內容為：本工程建設地點位於通州區宋莊鎮格拉斯小鎮6期2組團某別墅。施工內容包含別墅的空氣源熱泵三聯供、空氣處理系統、地暖基礎回填和電源改造部分等。計劃工期44個工作日，簽約合同價82.35萬元。事發時該項目事發位置正在進行室內中央空調加濕機的安裝作業。
（二）事故相關單位情況
1.建設單位：事發別墅業主，自然人。
2.室內精裝修施工單位：北京方鯤裝飾工程有限公司，成立於2011年11月1日，註冊資本1500萬元人民幣，註冊地址位於北京市昌平區立湯路179號院2號樓14層211712，法定代表人吳方。該公司具備建築裝修裝飾工程專業承包二級資質。
3.健康舒適系統採購單位：北京市宇泰盛達商貿有限責任公司，成立2008年6月20日，註冊資本800萬元人民幣，註冊地址位於北京市豐臺區成壽寺路1號樓3層310，法定代表人王虎威。該公司經營範圍為銷售家用電器、針紡織品、工藝品、五金交電、建築材料、機械設備；信息諮詢（中介除外）；技術服務。
4.健康舒適系統安裝單位：北京藍天偉業機電設備有限公司，成立於2022年3月14日，註冊資本300萬元人民幣，註冊地址位於北京市通州區新華東街116號3號樓4層80193室，法定代表人盧萬全。該公司經營範圍包括金屬結構製造;電線、電纜經營;建築材料銷售;風機、風扇銷售;機械電氣設備製造;機械電氣設備銷售;風機、風扇銷售;建築陶瓷製品銷售;電子元器件與機電組件設備製造;普通機械設備安裝服務供冷服務等。
（三）相關協議簽訂情況
2023年4月28日業主與北京方鯤裝飾工程有限公司簽訂了北京市家庭居室裝飾裝修工程施工合同，將格拉斯小鎮6期2組團某別墅室內精裝修工程發包給北京方鯤裝飾工程有限公司。合同裝飾裝修面積720平方米，工期15個月，總造價152萬元。2023年6月4日，北京方鯤裝飾工程有限公司與北京市宇泰盛達商貿有限責任公司簽訂了健康舒適系統銷售安裝合同，採購安裝包括空氣源熱泵三聯供、空氣處理系統、地暖基礎回填和電源改造部分，合同造價82.35萬元。2023年1月1日北京市宇泰盛達商貿有限責任公司與北京藍天偉業機電設備有限公司簽訂協議，將公司的施工、安裝服務發包給了北京藍天偉業機電設備有限公司，合同期限一年。2023年2月20日北京藍天偉業機電設備有限公司與禹文成簽訂了為期一年的勞動合同，後禹文成在公司安排下於2023年12月1日辦理了事發別墅區的臨時出入證，進場施工作業。
二、事故經過及事故現場情況
（一）事故經過
2023年12月2日上午9時許，北京藍天偉業機電設備有限公司工人林某和禹某成（50歲，河南泌陽人，中央空調安裝工人，身份證號：4128221973021*****）一起來到格拉斯小鎮6期2組團某別墅裝修工地。二人進場後便開始在別墅二樓衛生間安裝空調風管。上午10時30分左右二樓的安裝工作基本結束，二人一同拿著工具下到一樓，開始在衛生間安裝加濕機。二人分別踩兩個木製人字梯上去將加濕機裝好後，禹某成下到地面，林某繼續在梯子上安裝管道，禹某成負責給林某遞送工具和材料。11時15分左右林某和禹某成說要外出購買午餐後，便出去買飯。11時20分左右，北京方鯤裝飾工程有限公司水電安裝工徐某斌在別墅的負一層西南角正在進行水電改造施工，突然聽到啊的一聲，後側身看到禹某成、木製人字梯和一個黃色安全帽一同從一層走廊處掉落至負一層地面。其中禹某成頭部著地，直接陷入昏迷。徐某斌立即大喊尋求幫助，林某買完午飯走至門口聽到有人在大喊，跑到一樓看到有人發生高墜便放下盒飯跑至負一層，看到禹某成面部向下趴在地面上，呼喊其無回應。11時46分左右林某跑至戶外撥打了120急救電話。救護車約12時多到達現場，將傷者送至通州區潞河醫院，後傷者經搶救無效死亡。
經北京市通州區公安司法鑑定中心鑑定，禹某成符合高墜死亡。（司法鑑定書編號:TZ2023BL****）
（二）應急救援經過
2023年12月2 日11時46分06秒，120調度指揮中心接報，通州區宋莊鎮魯能格拉斯小鎮6期某樓樓下發生墜落受傷事件，共派出120救護車1輛，轉運受傷人員1人，傷者暫失去生命體徵，緊急送往潞河醫院急診繼續搶救，後經搶救無效死亡。
接到事故報告後，通州區政府立即成立專項處置領導小組，統籌組織區公安分局、區應急管理局等職能部門和屬地人民政府分工開展現場應急處置、死者家屬安撫和善後等工作。應急救援過程中，相關職能部門行動迅速、協調配合，有序組織開展了應急救援和善後處置等工作。
（三）事發現場基本情況
事發墜落現場位於通州區宋莊鎮格拉斯小鎮6期2組團某別墅負一層，掉落的木製人字梯頂部向東，禹某成面部向下，左眼位置接觸地面趴在人字梯北側地面上，手戴棉布手套，腳穿黑色運動鞋，頭部少量出血，黃色安全帽掉落在人字梯東側。人字梯高度2.2米，首層與負一層落差3.03米。
事發現場照片
三、事故原因分析
事故發生後，公安機關結合現場勘查情況、屍檢情況和調查訊問等分析，排除人為故意刑事犯罪嫌疑。事故調查組通過對事故現場勘查和對相關人員詢問，查明了事故原因及性質。
（一）直接原因
禹某成安全意識淡薄，在靠近走廊位置使用木製人字梯，身體處於可墜落位置。在未佩戴安全帶、未正確佩戴安全帽和所使用的木製人字梯沒有可靠的鎖定裝置、無專人監護扶穩人字梯的情況下仍冒險單人上梯作業,後在作業過程中失去重心，連人帶梯從高處墜落至負一層地面，直接導致事故發生。
（二）間接原因
1.北京藍天偉業機電設備有限公司作為安裝施工單位，對施工現場的安全管理不到位，對作業工人安全教育培訓交底不到位，未教育和督促作業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程；在兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，未簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責和採取安全措施，未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調，是此起事故發生的間接原因。
2.北京藍天偉業機電設備有限公司法定代表人盧萬全，作為本單位主要負責人，未能督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，是此起事故發生的間接原因。
3.北京方鯤裝飾工程有限公司在兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，未簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責和採取安全措施，未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。
（三）事故性質
鑒於上述原因分析，根據安全生產有關法律、法規的規定，調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。
四、事故責任分析及處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規規定，調查組依據調查核實情況和事故原因分析，認定下列人員和單位應承擔相應的責任，並提出處理建議如下：
（一）建議不予追究刑事責任的人員
禹某成安全意識淡薄，在靠近走廊位置使用木製人字梯，身體處於可墜落位置。在未佩戴安全帶、未正確佩戴安全帽和所使用的木製人字梯沒有可靠的鎖定裝置、無專人監護扶穩人字梯的情況下仍冒險單人上梯作業,後在作業過程中失去重心，連人帶梯從高處墜落至負一層地面，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條和《施工高處作業安全技術規範》（JGJ80-2016）第3.0.5、第5.1.3、第5.1.6的規定，對事故負有直接責任，鑒於其已經死亡，建議不予追究其責任。
（二）給予行政處罰單位及人員
1.北京藍天偉業機電設備有限公司作為安裝施工單位，對施工現場的安全管理不到位，對作業工人安全教育培訓交底不到位，未教育和督促作業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程；在兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，未簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責和採取安全措施，未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。以上事實違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十四條第一款和第四十八條的規定，對事故負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議由應急管理部門給予北京藍天偉業機電設備有限公司罰款的行政處罰。
2.北京藍天偉業機電設備有限公司法定代表人盧萬全，作為公司的主要負責人，對本單位安全生產工作督促檢查不到位，未及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由應急管理部門給予其上一年度年收入百分之四十罰款的行政處罰。
3.北京方鯤裝飾工程有限公司在兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，未簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責和採取安全措施，未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。以上事實違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十八條的規定，對事故負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議由應急管理部門給予北京方鯤裝飾工程有限公司罰款的行政處罰。
（信息來源：北京市通州區人民政府）